Reconstitution corono-radiculaire : le tenon en question
Auteur : Florian Mercier
Source : Atelier DPC du congrès JIP 2025 animé par les Dr Michel Bartala et Dr Julien Brousseaud
La restauration des dents dépulpées constitue un défi quotidien pour le clinicien. Les reconstitutions corono-radiculaires (RCR) avec tenons métalliques ont longtemps été un traitement de choix dans le cadre de délabrement dentaire important. Les données scientifiques concernant ces restaurations ont cependant beaucoup évolué au cours de ces dernières années, attribuant aux reconstitutions métalliques un taux de survie diminué par la survenue de fractures radiculaires [1, 2]. Face au développement de matériaux résineux fibrés présentant des taux de survie significativement supérieurs, l’utilisation de matériaux métalliques intracanalaires est-elle toujours d’actualité ? Les recommandations de l’ANAES (2003) servent aujourd’hui de référentiel dans le cas d’expertises. Les indications présentées apparaissent cependant comme obsolètes, en désaccord avec les données de la littérature contemporaine, laissant le clinicien comme seul responsable du choix du type de RCR. Loin des dogmes cliniques, une synthèse actualisée des données scientifiques permet aujourd’hui de distinguer les croyances des preuves et d’orienter les décisions vers des choix thérapeutiques biomécaniquement fondés.
Critères des choix du type de RCR
On distingue deux grandes catégories de RCR : les RCR coulées (inlay-core métalliques) et les RCR insérées en phase plastique (Reconstitutions par Matériaux Insérés en Phase Plastique, RMIPP). Le choix du type de restauration repose sur plusieurs paramètres liés au tissu restauré, au matériau de restauration considéré ou encore aux contraintes cliniques des protocoles opératoires, détaillés ci-après.
Le délabrement dentaire est le point de départ de la réflexion clinique. La reconstitution par inlay core est indiquée lorsqu’il y a moins de 2,5 parois, et la moitié de la hauteur coronaire, une fois la préparation périphérique effectuée [3]. La recherche d’un cerclage est essentielle. Il correspond à un bandeau dentinaire périphérique sur lequel va reposer la couronne. Les travaux publiés en 1990 ont montré qu’une hauteur dentinaire résiduelle de 1 mm au niveau cervical double la résistance à la fracture [4]. Cette résistance à la fracture augmente avec la hauteur du cerclage. Plus encore, la conservation du mur palatin ou lingual constitue un facteur déterminant influençant la pérennité du type de restauration. La littérature rapporte une résistance à la fracture comparable entre un cerclage complet et un cerclage partiel limité à la face palatine ou linguale [5] (fig. 1).
La qualité de la dentine reflète sa capacité à recevoir un collage. Les inlays cores coulés scellés seront préférés sur des dentines sclérotiques.
La localisation dentaire : le secteur antérieur soumis à des contraintes majoritairement obliques, il convient d’éviter les matériaux rigides qui transmettent directement les forces latérales et augmentent le risque de fractures radiculaires. Les matériaux résineux y seront donc favorisés. Au contraire, au niveau molaire, les contraintes principalement verticales autorisent l’utilisation d’inlays core coulés.
Le module d’élasticité est le paramètre le plus important, caractéristique du matériau. Il reflète la capacité d’un matériau à transmettre une contrainte. Plus il est élevé, plus la contrainte est transmise de manière importante. Afin que la transmission des contraintes soit atténuée et répartie de manière homogène au niveau radiculaire, il conviendra de choisir un matériau dont le module d’élasticité est proche de celui de la dentine, soit 16 à 20 GPa. Les matériaux préférés seront les fibres de quartz et fibre de verre (fig. 2).
Les phénomènes de corrosion, notamment en présence d’autres restaurations métalliques, sont à anticiper. Les tenons en carbone, bien que présentant un module d’élasticité intéressant, ou les tenons métalliques (surtout en matériaux non précieux) sont à éviter car ils peuvent être à l’origine de colorations parodontales en cas de bimétallisme.
Le coût et le temps opératoire sont à considérer. Les RCR coulées ont un coût plus élevé, mais un temps clinique plus court, tandis que les RMIPP nécessitent plus de temps opératoire avec une temporisation coronaire qui doit être anticipée.
L’accessibilité et l’isolation de la dent à traiter sont primordiales pour les protocoles de RMIPP. Dans le cas contraire, la réalisation d’une empreinte et d’un inlay-core coulé peut être plus fiable.
Alternatives aux inlay-core métallique
Avec l’évolution des matériaux et des concepts, l’inlay-core métallique voit son usage se restreindre. Les alliages Co-Cr, historiquement utilisés, sont désormais classés cancérogènes depuis 2017 (catégorie 1B) et leur usage est en voie d’interdiction en France. De plus, leur rigidité excessive est délétère sur la dentine en favorisant les fractures radiculaires au pronostic irréversible. Les RMIPP en matériaux fibrés utilisés en techniques indirectes représentent aujourd’hui une option de choix avec une ouverture de leurs indications motivée par les possibilités de réintervention en cas d’échecs. Leur faible module d’élasticité et l’homogénéité de la restauration obtenue combinés à une approche adhésive minimalement invasive tend à réduire les risques iatrogènes.
Les inlays cores fibrés sont une alternative pour le remplacement d’inlay core métallique initialement en place dans le cadre de retraitement dentaire. Ils sont usinés dans une matrice de fibre de verre noyée dans une résine époxy (tel que le Numerys GF) (fig. 3). L’orientation de la pièce prothétique lors de la fabrication est choisie de façon à exploiter les propriétés d’anisotropie de la fibre de verre, conférant une grande résistante à l’inlay core. Le module d’élasticité de 23,8 GPa en fait un matériau de choix pour amortir les contraintes transmises par les forces masticatoires. La littérature montre même un bénéfice à utiliser ce type de matériau lorsque le cerclage est absent [6].
Le concept de la RMIPP a vu son indication élargie par l’amélioration des systèmes de collage. Les adhésifs universels en deux flacons présentent aujourd’hui des valeurs d’adhésion jusqu’à deux fois supérieures aux adhésifs monoflacon, permettant ainsi d’éviter les ancrages radiculaires. L’exploitation des contre-dépouilles apportée par la préservation des structures dentaires permet d’augmenter la macro rétention des résines composites. Lorsque l’ancrage radiculaire est nécessaire, les études in vitro révèlent que l’utilisation de micro tenons fasciculés (multi-tenons fibrés) augmente d’autant plus la résistance à la fracture par rapport aux tenons fibrés conventionnels [7] (fig. 4). L’aptitude au collage diminuant en direction corono-apicale par diminution du nombre de tubuli dentinaires, une longueur de préparation intra-canalaire de 5 à 6 mm sera considérée comme suffisante [8].
Protocole clinique des RMIPP
La réussite des RCR adhésives repose sur une séquence opératoire rigoureuse effectuée sous champ opératoire :
– une préparation périphérique externe et préparation interne sont tout d’abord effectuées sans élimination des zones de contre-dépouille. En interne, elle est effectuée aux forets largo sans irrigation jusqu’au largo 3, généralement de 1,1 mm de diamètre. Un fond plat au niveau de l’obturation endodontique est obtenu grâce à un fouloir. Une profondeur de préparation intracanalaire de 5 à 6 mm est définie comme suffisante. Cette longueur est vérifiée par un cliché rétro-alvéolaire (fig. 5) ;
- un nettoyage physique (insert à ultrasons, sablage) et chimique des surfaces (EDTA, acide orthophosphorique) est rigoureusement mené. Il permet la création de rugosités intracanalaires augmentant la macrorétention de la RCR. Le canal est ensuite abondamment rincé puis séché au cône papier. Cette étape de nettoyage est d’une importance cruciale. L’objectif est d’éliminer les résidus de produit d’obturation canalaire. Afin de diminuer le risque de perturbation du collage par les produits endodontiques, la littérature montre que différer la reconstitution de 24 heures à une semaine de l’obturation endodontique améliore les performances de collage [9] ;
- le diamètre du tenon est sélectionné. Il doit être « flottant » dans le canal de façon à être entièrement noyé dans la matrice résineuse. Il est adapté en longueur et préparé au collage d’un adhésif qui sera photopolymérisé (fig. 6) ;
- le logement canalaire est ensuite conditionné par l’application d’un adhésif avec adjonction d’un activateur. Cet activateur permet d’assurer la chémopolymérisation intracanalaire de l’adhésif (fig. 7) ;
- un composite dual est injecté à partir de l’entrée du canal afin d’éviter l’incorporation de bulles. Le tenon est ensuite positionné de manière centrale puis photopolymérisé afin de verrouiller sa position (fig. 8). L’utilisation d’un composite dual permet d’assurer la prise du matériau dans l’ensemble du logement canalaire quelle que soit sa profondeur. Du composite dual est ensuite injecté dans une matrice qui est positionnée au niveau coronaire (fig. 9). L’ensemble est photopolymérisé après élimination des excès (fig. 8). Les finitions sont effectuées à l’aide de fraises de préparation prothétique. ou aux inserts ultrasoniques selon le type de préparation choisi.
Quand pouvons-nous nous passer du tenon ?
La hauteur camérale constitue une zone de rétention naturelle pouvant être exploitée dans la conception prothétique. Cette observation a conduit au développement de la technique de l’endo-couronne, restauration monobloc entièrement réalisée en céramique. Toutefois, en raison du module d’élasticité élevé de ce matériau et d’une nécessité de mise de dépouille lors de la préparation, son utilisation peut être remise en question. L’utilisation de céramiques hybrides à plus faible module d’élasticité semble mieux répondre aux contraintes biomécaniques [10] (fig. 10).
L’utilisation de composites en technique directe (composite core) connaît un essor croissant, soutenue par les progrès des systèmes adhésifs et l’amélioration des propriétés mécaniques des matériaux de reconstitution (fig. 11). L’indication de cette approche repose principalement sur la profondeur camérale, qui doit être comprise entre 3 et 4 mm sur au moins 75 % de la périphérie de la chambre pulpaire. Toutes les contre-dépouilles sont préservées et comblées au composite, optimisant ainsi la rétention et la stabilité de la reconstitution.
Une alternative thérapeutique, particulièrement indiquée pour les molaires compromises, consiste à utiliser des composites de reconstitution fibrés à fibres courtes (Short Fiber Reinforced Composite). Employés en technique directe après préparation des logements canalaires, ces matériaux permettent de remplacer les ancrages radiculaires fibrés traditionnels [11].
Conclusion
L’évolution des concepts biomécaniques et des matériaux de restauration a conduit à une réévaluation critique de l’usage des inlays cores métalliques dans la restauration des dents dépulpées. Les données issues de la littérature contemporaine mettent en évidence leurs limitations, notamment en termes de transmission des contraintes augmentant le risque de fractures radiculaires irréversibles, au profit de solutions adhésives résineuses et fibrées au comportement mécanique biomimétique. Dans cette perspective, le choix thérapeutique doit se fonder sur une analyse individualisée des paramètres cliniques en accord avec les preuves scientifiques actuelles, favorisant ainsi la pérennité fonctionnelle et esthétique des restaurations prothétiques.
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Bibliographie :
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- Van Landuyt KL, Wouters E, Zicari F, Debels E, Naert I, Van Meerbeek B, et al. Randomized controlled trial comparing glass-fiber versus metal posts in single-crowned teeth: 15 Year follow-up. J Dent 2025;156:105694.
- Aboudharam G, Laurent M. Évolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes. Cah Prothèse 2001;116:61‑71.
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- Costa TS, Brandão RMR, Farias Vajgel BC, SoutoMaior JR. CAD-CAM glass fiber compared with conventional prefabricated glass fiber posts: A systematic review. J Prosthet Dent 2024;132(2):337-42.
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- Al-Dabbagh RA. Survival and success of endocrowns: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2021;125(3):415.e1-415.e9.
- Sharma A, Amirtharaj LV, Sanjeev K, Mahalaxmi S. Fracture Resistance of Endodontically Treated Premolars Restored with Flowable Short Fibre-Reinforced Resin Composite-An In Vitro Study. Eur Endod J 2022;7(2):161-6.
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