Le chirurgien-dentiste est confronté quotidiennement à la gestion du risque infectieux sous divers aspects : prise en charge de pathologies infectieuses, recherche de foyers infectieux, prévention des complications… Les recommandations existant sur le sujet sont multiples et touchent des aspects très divers, de l’identification à la prise en charge de ces situations.

Ces risques eux aussi sont très divers, allant du risque d’infection locale au risque d’endocardite infectieuse en passant par la cellulite ou la sinusite maxillaire aiguë.

Par ailleurs, du fait du vieillissement de la population et de sa médicalisation accrue, nombre de nos patients présentent des antécédents pouvant influencer le risque infectieux local ou général. L’évolution constante des thérapeutiques génère elle aussi l’apparition de « nouveaux » risques infectieux potentiels à identifier chez nos patients.

 

Les biothérapies

Les biothérapies sont des traitements indiqués dans diverses pathologies et disciplines médicales : oncologie, rhumatologie, médecine interne, gastro-entérologie… Cette vaste famille de médicaments regroupe notamment des substances « copient » les molécules naturelles du corps humains. On y retrouve par exemple des anticorps monoclonaux.

L’objectif de ces thérapeutiques est d’avoir une action extrêmement ciblée sur un élément clé et précis de la physiopathologie : bloquer une cytokine, une protéine ou un récepteur central dans les mécanismes pathologiques identifiés.

Par une action ciblée sur un élément, le but est de limiter le risque d’effets indésirables des traitements. Mais les cibles étant impliquées dans des processus pathologiques, mais également physiologiques, des effets indésirables s’observent tout de même ; ces molécules peuvent alors générer un risque infectieux chez les patients.

Risque local ou général par immunodépression

Les cibles de ces médicaments sont souvent des acteurs de la réponse inflammatoire ou immunitaire. Prenons l’exemple des traitements anti-TNF alpha, souvent utilisés dans des pathologies rhumatologiques chroniques telles que la polyarthrite rhumatoïde. Le blocage de son activité permet d’une part une diminution de l’inflammation, et donc une amélioration des scores de douleur et de qualité de vie notamment ; cependant, le TNF alpha étant libéré suite à une infection bactérienne ou virale, il semble évident que son blocage entraine un risque infectieux par diminution de cette réponse immunitaire.

Risque local par risque d’ostéonécrose

Le principal risque d’ostéonécrose en lien avec une biothérapie est dû à l’inhibiteur du RANKL, le dénosumab (commercialisé sous le nom de XGEVA® en indication oncologique, PROLIA® en indication rhumatologique) (figure 1).


1. Ostéonécrose des mâchoires en lien avec une prise de Xgeva® (dénosumab) pour un cancer du sein métastatique.

Cet anticorps bloque la liaison du RANKL à son récepteur, qui permet notamment l’activation des ostéoclastes. La résorption osseuse est alors bloquée, action intéressante dans le cadre d’une ostéoporose ou de métastases osseuses. Cependant, même si le mécanisme d’action est totalement différent, on retrouve les mêmes effets indésirables qu’observés avec les biphosphonates au niveau de la cavité orale. Les patients traités par anti-RANKL présenteront alors un risque d’ostéonécrose des mâchoires. Ce risque sera évidemment plus ou moins important en fonction de facteurs à rechercher : indication du traitement (oncologique ou rhumatologique), durée totale du traitement, date de dernière administration, corticothérapie associée, diabète, présence de foyers infectieux bucco-dentaires…

D’autres biothérapies sont susceptibles d’entrainer ce même type de risque infectieux local à type d’ostéonécrose, comme les anti-angiogéniques. Cependant, leur rôle est discuté dans la littérature ; ils semblent plus agir comme un facteur de risque lorsqu’associés aux biphosphonates ou au dénosumab, que comme une cause isolée.

Il ne s’agit que de quelques exemples parmi les risques liés à ces biothérapies.

 

Conduite à tenir au cabinet dentaire

Le chirurgien-dentiste est donc régulièrement confronté à la gestion des biothérapies sous divers aspects.

 

Recherche de foyers infectieux avant instauration du traitement par biothérapie

Dans le bilan avant mise en place du traitement, les recommandations notamment de rhumatologie indiquent un bilan dentaire et la réalisation des soins nécessaires avant mise en place de ces thérapeutiques (1). Cela a pour but d’identifier les foyers infectieux en présence et de les prendre en charge avant que le traitement ne débute, et donc avant que le patient présente un risque infectieux accru (figure 2).


2. Patient atteint de polyarthrite rhumatoïde adressé par le rhumatologue pour un bilan dentaire avant mise sous anti-TNF-alpha. Il ne présente pas d’autre antécédent notable, ni d’allergie connue. Après examen clinique, et en accord avec le rhumatologue référent, il est décidé d’extraire les 18, 17, 27, 28, 38 et 48, de réaliser des soins conservateurs et endodontiques sur les 37, 36 et 46, et une reprise de traitement endodontique sur 25.

L’attitude face à ces foyers infectieux, au-delà du pronostic de chaque dent, dépendra de facteurs, généraux
notamment : thérapeutique mise en place (donc risque infectieux précis pour le patient), durée estimée du traitement (et donc du risque), le pronostic de la pathologie, la présence de facteurs de risque majorant le risque infectieux ou encore la compliance du patient (2).

 

Gestion des foyers infectieux en cours et après traitement

Selon la biothérapie concernée, de l’acte et de la pathologie infectieuse orale, des précautions seront à mettre en place.

Pour les actes invasifs, une suspension de traitement pourra être discuter avec le médecin prescripteur, afin de réduire le risque infectieux au moment de l’acte, mais aussi en postopératoire (1) (2). La thérapeutique sera reprise lorsque la cicatrisation sera complète. Il est évident que cette suspension de traitement ne doit pas altérer le pronostic de la pathologie et l’état général du patient. En cas d’urgence, les actes nécessaires doivent être entrepris sans délai (figure 3).

3. Patiente reçue en urgence pour des douleurs spontanées et provoquées à la mastication depuis 4 jours sur la 37. Âgée de 24 ans, elle est traitée par Remicade® (infliximab) pour une maladie de Crohn. Le traitement de la dent a été initié lors de cette consultation, sans délai de suspension du traitement particulier en raison de l’urgence infectieuse.

Les actes invasifs seront généralement précédés d’une antibioprophylaxie, qui pourra être prolongée en fonction de deux éléments : la nature de l’acte et le risque infectieux propre au patient (3).

 

Prévention des complications en cours et après traitement

Enfin, le chirurgien-dentiste sera amené à proposer une prévention adaptée aux risques du patient : le calendrier de suivi sera parfois différent (consultation tous les 6 mois par exemple), et des thérapeutiques fluorées pourront être proposées pour limiter le risque carieux (2).

 

Conclusion

La diversité des thérapeutiques de type biothérapie, et l’arrivée constante sur le marché de nouvelles molécules, complexifient la gestion au cabinet dentaire des patients bénéficiant de ces traitements. Il apparait ici que la connaissance de ces thérapeutiques, des risques qu’ils génèrent et des recommandations qui les concernent dans la prévention et la prise en charge du risque infectieux est essentielle pour le chirurgien-dentiste.

 

Bibliographie

  1. Fautrel B, Constantin A, Morel J, Vittecoq O, Cantagrel A, Combe B, Dougados M, Le Loët X, Mariette X, Pham T, Puéchal X, Sibilia J, Soubrier M, Ravaud P. Recommandations de la Société française de rhumatologie pour l’utilisation des agents anti-TNFα chez les personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde. Revue du Rhumatisme, 73 (2006) 726–735
  2. Société Française de Chirurgie Orale. Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires. 2012
  3. Agence Nationale de Sécurité du Médicament. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. 2011

À propos de l’auteur

Docteur en chirurgie dentaire

Formation associée

Dernière mise à jour le 23/07/2021