6a. Consultation postopératoire à une semaine. Les fils peuvent être déposés.

 

Les élongations coronaires ont pour but d’augmenter la longueur de la couronne d’une dent. Cet objectif semble simple, mais il n’est atteint que sous réserve de quelques impératifs que le praticien doit obligatoirement identifier lors de la consultation préopératoire. à défaut, l’échec esthétique et/ou fonctionnel est garanti. Le rétablissement ou la préservation du système d’attache parodontale est un principe fondamental. Dans le cas d’élongations coronaires fonctionnelles, la difficulté consiste à dégager l’accès aux futures limites prothétiques, voire à prévoir un espace suffisant de sertissage prothétique, sans compromettre la stabilité de la dent et la santé du parodonte. Le secteur maxillaire antérieur impose une contrainte esthétique supplémentaire, gage d’acceptation et d’intégration prothétique pour le patient.
  1. Pourquoi l’attache supra-crestale doit-elle être rétablie ?
  2. Comment déterminer l’importance de l’éviction tissulaire à réaliser ?
  3. Quels sont les différents temps opératoires de l’intervention ?
  4. Quels délais de cicatrisation pour les phases prothétiques provisoires et d’usage ?

Réponses

1 – Le système d’attache d’une dent est composé de l’os alvéolaire, du ligament alvéolo-dentaire et de l’attache épithélio-conjonctive ou attache supra-crestale. L’attache supra-crestale, anciennement confondue avec l’espace biologique, est un espace d’environ 2 mm [1] occupé par l’attache conjonctive (1 mm) et l’attache épithéliale (1 mm). Il est normalement visible à la radiographie rétro-alvéolaire entre le sommet de la crête osseuse et la jonction émail-cément. Comme une dent possède naturellement un sulcus, certains auteurs estiment qu’il convient d’y ajouter au moins 1 mm de sulcus libre de toute structure prothétique [2]. On peut donc considérer l’espace biologique comme un « espace clinique sanctuarisé » de 3 mm au sommet de la crête osseuse alvéolaire, nécessaire à la santé et à la stabilité parodontale. La violation de l’espace biologique génère un traumatisme parodontal aboutissant à des récessions gingivales ou des gingivites prothétiques (fig. 1a-b).

Même en l’absence de restauration, l’espace biologique n’est parfois naturellement pas correctement établi sur la dent. Ce phénomène est couramment décrit comme une éruption passive retardée. Elle peut être une indication d’élongation coronaire esthétique afin de rétablir la couronne clinique dans son intégralité (fig. 2a-c).

1a. Gingivite prothétique. b. La dépose prothétique laisse apparaître des limites prothétiques sous-gingivales avec violation de l’espace biologique, à l’origine de l’inflammation clinique.

2a. Couronne clinique courte du fait d’une éruption passive retardée. b. La crête osseuse alvéolaire atteint anormalement la jonction émail-cément. L’attache supra-crestale est coronairement positionnée sur la dent, provoquant une couronne clinique courte. c. Couronne clinique découverte dans son intégralité à la suite du repositionnement apical de l’attache supra-crestale.

2 – L’élongation coronaire se fera aux dépens du parodonte superficiel et du parodonte profond. Une gingivectomie n’est possible que si le parodonte comporte plus de 3 mm de gencive kératinisée. En effet, il est recommandé de laisser au moins 2 mm de gencive attachée résiduelle pour favoriser la stabilité du parodonte marginal et l’hygiène bucco-dentaire [3]. À défaut de gencive kératinisée en quantité suffisante, il convient de déplacer apicalement le lambeau. L’ostectomie est quasi systématiquement nécessaire. Elle doit être accompagnée d’une ostéoplastie pour éviter de générer des poches parodontales.

L’ampleur de l’éviction tissulaire dépend principalement de l’objectif thérapeutique. En l’absence de besoin prothétique, il suffit de dégager la couronne clinique et de recréer l’espace de l’attache supra-crestale (fig. 3a-b). En cas de projet prothétique, il faut évaluer, lors de la consultation préopératoire, la rétention prothétique existante et la profondeur de la limite prothétique à dégager [4]. Lorsque la rétention prothétique est adéquate, il convient de dégager 3 à 4 mm de structure dentaire saine supra-crestale. Cela permettra l’établissement d’une limite prothétique respectueuse de l’attache supracrestale et du sulcus, donc de la santé parodontale. En cas de rétention prothétique insuffisante, il faut prévoir 2 mm de structures dentaires saines supplémentaires pour le sertissage prothétique, gage d’étanchéité et de résistance aux contraintes mécaniques [5] (fig. 4a-c). Le praticien peut donc parfois être amené à effectuer une ostectomie de plus de 5 mm pour une dent dépourvue de couronne clinique, ce qui peut compromettre la stabilité de la dent en cause ou des dents adjacentes. Une étude préopératoire clinique et radiographique permettra d’évaluer ce risque.

3a. Couronnes cliniques courtes et gencive attachée abondante. Pas de problématique de rétention prothétique. b. Gingivectomie associée à une ostectomie limitée de 1 à 2 mm en vestibulaire pour recréer l’espace de l’attache supra-crestale.

4a. Limites prothétiques sous-gingivales et quasi-absence de rétention prothétique. b. Gingivectomie associée à une ostectomie circonférentielle de 3 à 5 mm afin de recréer l’espace de l’attache supra-crestale et de la structure dentaire disponible pour la rétention prothétique. c. Lambeau repositionné et suturé en fin d’intervention. Le bridge provisoire est rescellé. 2 mm de dentine saine émergent de la gencive marginale pour le futur sertissage prothétique.

3 – Temps préopératoire 1 : évaluation clinique et radiographique des dents à traiter pour poser l’indication opératoire. Le praticien détermine la quantité de tissus à retirer selon les critères énoncés précédemment. Les prothèses provisoires sont en place. Les traitements/retraitements endodontiques ainsi que les restaurations coronoradiculaires sont idéalement effectués en amont de l’opération, lorsque la situation clinique l’autorise. Lorsque des modèles d’étude sont réalisés, des guides chirurgicaux peuvent être fabriqués afin de prévisualiser le projet prothétique et faciliter le tracé des incisions.

Temps opératoire 2 [6] : les anesthésies locales sont effectuées et les prothèses provisoires sont descellées le cas échéant. Les incisions sont intra-sulculaires en cas de déficit de gencive kératinisée ou sous-marginales si possible pour effectuer la gingivectomie (fig. 5a). Un lambeau de pleine épaisseur est récliné afin d’exposer les corticales osseuses (fig. 5b). Les ostectomies et ostépolasties permettent de dégager la structure dentaire nécessaire aux impératifs biologiques et prothétiques. Les surfaces exposées sont surfacées pour prévenir une réattache trop coronaire du lambeau (fig. 5c). Une fraise à extrémité travaillante sera préférable à une fraise boule pour l’ostectomie au contact de la racine afin de préserver l’état de surface radiculaire (fig. 5d). Une fraise boule chirurgicale à long col est plus ergonomique pour les ostéoplasties à distance des racines dentaires exposées. Le lambeau est repositionné apicalement et stabilisé par des sutures matelassiers verticales (fig. 5e). Le bridge provisoire est rescellé au ciment provisoire le cas échéant.

5a. Incisions sous-marginales en présence de gencive kératinisée abondante suivie d’une gingivectomie laissant un bandeau suffisant de gencive kératinisée.

b. Décollement d’un lambeau de pleine épaisseur. Le sommet de la crête osseuse atteint anormalement la jonction émail-cément.

c. L’ostectomie et l’ostéoplastie permettent de recréer des conditions biologiques compatibles avec l’établissement de l’attache supra-crestale.

d. Fraise à extrémité travaillante pour maîtriser l’ostectomie sans altérer l’état de surface radiculaire (réf.H207D, Komet).

e. Fin d’intervention avec lambeau suturé par sutures matelassiers verticales.

4 – Il est nécessaire de respecter un temps de cicatrisation suffisant pour que le parodonte marginal se stabilise. Certains praticiens ont tendance à limiter ce délai de peur que la gencive marginale ne regagne sa position initiale et qu’ils perdent ainsi le bénéfice de l’intervention. Si un rebond de 1 mm est possible, un rebond de plusieurs millimètres ne se produira que si les critères biologiques n’ont pas été respectés (ostectomie ou ostéoplastie absente ou mal maîtrisée, lambeau mobile en postopératoire, etc.).

Une consultation est souhaitable de 7 à 10 jours après l’intervention pour retirer les fils de suture et ainsi autoriser le rétablissement d’un brossage dentaire et interdentaire normal.

L’ajustement des préparations prothétiques et le rebasage des prothèses provisoires sont possibles à 3 semaines de l’intervention (fig. 6a).

6a. Consultation postopératoire à une semaine. Les fils peuvent être déposés.

b. La prothèse est rebasée à un mois. Les couronnes cliniques sont allongées avant les prothèses d’usage.

Il est démontré que l’espace biologique nécessite 6 mois pour cicatriser d’un point de vue histologique, ce qui peut théoriquement induire des modifications du parodonte marginal [7]. Certains auteurs observent une variation de la gencive marginale de plusieurs millimètres sur ces six premiers mois [8]. D’autres estiment que la variation est négligeable au-delà de la sixième semaine de cicatrisation jusqu’au sixième mois [9]. L’épaisseur parodontale et l’ampleur de l’ostectomie sont des facteurs d’influence. Ainsi, une prothèse d’usage pourra être envisagée en toute sécurité à six mois de l’intervention. Il est recommandé de respecter ce délai dans les secteurs esthétiques. Il pourra éventuellement être raccourci en l’absence d’impératif esthétique mais un délai de six semaines reste incompressible.

 

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Bibliographie

  1. Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961 ; 32 : 261-7.
  2. Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Den, 1984 ; 3 : 31-49.
  3. Lang NP, Loe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol 1972 ; 43 : 623-7.
  4. Wagenberg B, Eskow R, Longer B. Exposing adequate tooth structure for restorative dentistry. Int J Periodontics Restorative Dent 1989 ; 9 : 323-31.
  5. Gegauff AG. Effect of the crown lengthening and ferrule placement on static load failure of cemented cast post-cores and crowns. J Prosthet Dent 2000 ; 84 (2) : 169-79.
  6. Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am 1993 ; 37 (2) : 163-79.
  7. Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical crown lengthening : evaluation of the biological width. J Periodontol 2003 ; 74 (4) : 468-74.
  8. Pontoriero R, Carnevale J. Surgical Crown Lengthening : A 12-month clinical wound healing study. J Periodontol 2001 ; 72 (7) : 841-8.
  9. Bragger U, Lauchenauer D, Lang NP. Surgical lengthening of the crown. J Clin Periodontol 1992;19:58-63.

À propos de l’auteur

Dr CAMPARD

Formation associée

Dernière mise à jour le 17/09/2021