Les avulsions dentaires demeurent malheureusement un acte fréquent dans notre activité [1]. Si le patient est facilement « motivable » et motivé pour remplacer une dent absente en secteur antérieur, il n’est pas rare d’entendre « ce n’est pas grave, c’est une dent du fond, cela ne se voit pas, elle ne sert à rien… » pour les dents du secteur postérieur.

Certes, cela ne se voit pas, mais les conséquences à court et long terme sont désastreuses au niveau dentaire, parodontal, articulaire et occlusal.

Nous allons passer en revue l’ensemble de ces perturbations liées au non-remplacement de dents absentes. Il n’y a pas de délais d’apparition ou de facteurs pronostiques de ces perturbations ; il est aussi possible que rien ne se passe. Le praticien doit connaître leur existence, pour délivrer une information éclairée au patient, libre après d’entreprendre un traitement de remplacement.

Nous nous intéressons ici aux conséquences sur la denture adulte et non chez celles de l’enfant et de l’adolescent, où les problématiques sont différentes et spécifiques [2].

 

Causes de l’absence dentaire [3, 4]

Il existe plusieurs explications à l’absence d’une ou plusieurs dents sur l’arcade :

  • l’agénésie ;
  • l’expulsion ;
  • les extractions dentaires pilotées, pour raison orthodontiques (même si le débat est ouvert) [5] ;
  • les extractions dentaires pour raison traumatique, carieuse, infectieuse ou parodontale.

Ce manque a des répercussions générales, sur les autres dents des deux arcades, sur les tissus mous environnants et sur l’articulation.

Conséquences

Conséquences générales [6-8]

La première conséquence est esthétique, en fonction de la position de la dent dans la ligne du sourire, la seconde est fonctionnelle, avec une diminution du coefficient masticatoire.

La perte ou l’absence de dents affecte aussi la qualité de vie et l’estime de soi des patients (cela augmente avec le nombre de dents concernées).

Conséquences dentaires intra-arcade [8]

La perte d’une ou plusieurs dents entraîne la perte des points de contact, responsables de la stabilité et de la continuité de l’arcade. Par conséquent, une avulsion a pour première conséquence la migration ou la version d’une ou plusieurs dents distales (fig. 1 et 2). Cela est vrai en antérieur comme en postérieur.

L’âge de survenue de l’extraction semble avoir une importance sur l’apparition des migrations et des versions : si l’édentement intervient après 26 ans, les conséquences sont moins fréquentes [9].

Cette version, quand elle se produit, modifie les espaces interdentaires et complique l’hygiène proximale des patients. Des caries peuvent alors se développer en interproximal sans que cela soit forcément visible à l’examen visuel (fig. 3 et 4). Les radios de type bite-wing (rétro-coronaires) prennent alors tout leur sens (fig. 5 et 6).

1 et 2. Photographie et radiographie de la version d’une deuxième molaire à la suite de la non-compensation de l’extraction de la première.
3 et 4. Photographie et radiographie de la version dentaire d’une deuxième et troisième molaires à la suite de la non-compensation de l’extraction de la première ; des caries proximales sont détectables uniquement à la radiographie.
5 et 6. Radiographie bite-wing de contrôle d’un patient après l’extraction non compensée d’une deuxième molaire et radiographie 3 ans plus tard objectivant une carie profonde (vu en urgence pour une pulpite de la première molaire).
7, 8, 9. Photographies et radiographie de la version dentaire d’une seconde molaire à la suite de la non-compensation de l’extraction de la première, une atteinte parodontale terminale a entrainé l’avulsion de la seconde molaire.

 

La version des dents distales peut aussi avoir des conséquences parodontales désastreuses : sur un parodonte réduit, une hypermobilité peut se développer, une poche parodontale peut aussi apparaître. Chez un patient parodontal, un « effet domino » est possible, des extractions non compensées diminueront donc le pronostic des dents restantes (fig. 7 à 9).

Le principe de protection mutuelle implique que les dents postérieures protègent les antérieures lors de la mastication. Des extractions non compensées de molaires, par exemple, entraîneront une hypersollicitation des antérieures et une usure importante du fait du principe de calage ainsi qu’un risque de perte de dimension verticale (fig. 10 à 13).

La répartition de la charge occlusale sur l’ensemble d’une arcade est aussi perturbée après une ou plusieurs extractions, ce qui peut occasionner des surcharges occlusales pour les dents restantes. Selon le délabrement coronaire de la dent [10], une fracture coronaire amélo-dentinaire ou corono-radiculaire peut intervenir sous cette surcharge occlusale et engager le pronostic de la dent concernée (fig. 14 à 17).

10, 11, 12, 13. Photographies de l’usure excessive des dents antérieures à la suite de la non-compensation de trois extractions mandibulaires non compensées (non-port de la prothèse amovible).
14 et 15. Fracture coronaire amélo-dentinaire d’une 46, en l’absence non compensée de 36 et 37 (le délabrement était faible : une cavité de classe I).
16 et 17. Fracture longitudinale d’une 37 en l’absence non compensée de 36 et 45 (le délabrement était important : dent dépulpée et cavité de classe II étendue).

 

Conséquences dentaires inter-arcade [8]

Des conséquences sur l’arcade antagoniste s’ajoutent à toutes les perturbations de l’arcade concernée. La dent antagoniste à l’édentement n’est plus calée et peut par conséquent s’égresser. Cette égression modifie les points de contact et les espaces interdentaires, pouvant conduire à des tassements alimentaires et des caries secondaires [18, 19].

Conséquences muqueuses [11, 12]

Une extraction non compensée entraîne une vacuité de l’arcade par laquelle la muqueuse peut être « aspirée ». Il en résulte une excroissance de la joue ou de la lèvre par exemple, de forme sphérique le plus souvent. Il s’agit d’une tumeur bénigne correspondant à une hyperplasie fibro-épithéliale. Cette hyperplasie peut être retirée, mais il y aura récidive jusqu’au rétablissement de la continuité de l’arcade. Cela peut être gênant esthétiquement, mais peut aussi être à l’origine de morsures lors de la phonation ou de la mastication (fig. 20 et 21).

18 et 19. Photographies de deux molaires égressées à la suite de l’extraction non compensée des dents antagonistes.
20 et 21. Photographies d’une diapneusie en regard d’une 26 extraite et non remplacée.

 

Conséquences articulaires

Les versions, migrations et égressions des dents à la suite d’une extraction modifient le schéma occlusal et peuvent entraîner des interférences travaillantes et non travaillantes, ainsi que des prématurités.

Même si une seule extraction non compensée n’entraîne a priori aucun trouble de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) [8], la répétition pourrait nuire à sa santé et générer des douleurs articulaires.

Ces conséquences articulaires sont heureusement assez rares et bien moins fréquentes que celles précédemment citées [13, 14].

Conséquences en cas d’extraction multiples

Des extractions multiples, simultanées ou graduelles, auront des répercussions sur les dents restantes et sur les tissus mous.

En effet, en cas d’extractions multiples, il est fréquent de constater une diminution de la dimension verticale et une perlèche labiale. Il s’agit d’une chéilite angulaire, liée à des perturbations de la coaptation labiale. Elle est un peu similaire à celle retrouvée chez les patients édentés complets chez qui la dimension verticale est sur- ou sous-évaluée [15].

Des extractions multiples non compensées peuvent aussi occasionner une usure excessive des dents restantes, en raison de leur sollicitation occlusale trop importante.

La prise en charge de ces édentements nécessite un examen complet du site implantaire et de l’environnement [16]. Les conséquences du non-remplacement rapide que nous venons d’énumérer sont à prendre en compte et à corriger pour une intégration optimale de la restauration prothétique implantaire. Ainsi, des corrections orthodontiques peuvent être nécessaires avant ou pendant la thérapeutique implantaire.

Le temps de l’ostéointégration, des versions ou migrations sont aussi possibles et le recours à des dispositifs de maintien de l’espace peut se révéler indispensable (fig. 22 et 23).

22 et 23. Photographie et radiographie d’un mainteneur d’espace de la 37 pendant l’ostéointégration de l’implant de 36. (Chirurgie : Dr Caroline Bolle)

 

Particularité des « arcades courtes » [17-19]

Lorsque les deux deuxièmes molaires sont extraites ou absentes chez un patient, l’arcade est dite courte. Selon la littérature, cette arcade courte (mais équilibrée : il y a autant de dents absentes de chaque côté) est compatible avec une préservation des dents restantes. Il est également établi que le parodonte des dents résiduelles se comportera mieux en absence de traitement qu’en présence de prothèse amovible. Le taux de survie des dents bordant l’édentement en présence de prothèses amovibles est plus faible que lors d’abstention thérapeutique [20].

L’abstention thérapeutique est une option envisageable lors d’extractions dentaires. Cependant, une surveillance est nécessaire et une analyse du cas clinique (âge du patient, position et nombre des dents absentes par exemple) est recommandée pour ne pas observer les conséquences évoquées ici. La réhabilitation de patient sur le modèle de l’arcade courte est une thérapeutique validée scientifiquement, et satisfaisante pour les patients (fig. 24 et 25).

24 et 25. Photographie et radiographie d’une réhabilitation globale bimaxillaire selon le concept de l’arcade courte. (Chirurgies : Dr Patrick Limbour)

 

Conclusion

L’intégrité d’une arcade dentaire est un équilibre qu’il faut savoir évaluer et maintenir, et cela est d’autant plus vrai après une ou plusieurs avulsions. Le praticien a pour devoir d’expliquer à son patient toutes les conséquences dentaires, muqueuses, occlusales, parodontales et articulaires potentielles d’un non-remplacement des organes dentaires retirés. Ces modifications ne sont pas forcément systématiques et immédiates et le patient ne prend pas toujours conscience des perturbations à venir, surtout sur le long terme.

L’implant dentaire est un bon moyen de remplacement. Cependant, l’abstention thérapeutique [9, 21] avec une surveillance est également possible.

Bien entendu, le mieux serait de ne plus avoir à compenser des dents extraites, mais juste à prendre en charge des agénésies le plus tôt possible. Cependant, il y a fort à parier que cet acte invasif, si redouté des patients, sera encore pratiqué dans nos cabinets malgré les progrès des soins conservateurs et prothétiques et le développement de la prévention bucco-dentaire.

 

Vous avez aimé cet article ? 
Approfondissez la thématique en suivant la formation du Dr Jérémie PERRIN : Réussir la prothèse sur implant des édentements unitaire et partiel

 

Bibliographie

  1. Müller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe ? Clin Oral Implants Res 2007 ; 18 Suppl 3 : 2-14.
  2. Joseph C, Bertrand V, Aeïm A Muller-Bolla M. Perte des incisives temporaires maxillaires : faut-il les remplacer ? Info Dent 2020 ; 102 (21/22) : 14-20.
  3. Lehmann N, Simon AL, Tirlet G. Edentement unitaire. De l’observation clinique à la prise de décision thérapeutique (1re partie). Rev Odont Stomat 2006 ; 35 (1) : 33-61.
  4. Lehmann N. Edentement unitaire. De l’observation clinique à la prise de décision thérapeutique. (2e partie : illustrations cliniques). Rev Odont Stomat 2010 ; 39 (1) : 79-107.
  5. Horn AJ, Thiers-Jegou I. Faut-il encore extraire ? L’Orthodontiste 2018 ; 7 (3) : 16-23.
  6. Gerritsen et al. Tooth loss and oral health-related quality of life : a systematic review and meta-analysis. Health Qual Life Outcomes 2010 ; 8 : 126.
  7. Gragg K, Shugars DA, Bader JD, Elter JR, White BA. Movement of teeth adjacent to posterior bounded edentulous spaces. J Dent Res 2001 ; 80 (11) : 2021-4.
  8. Denis M, Pereira L, Eid N. Edentement unitaire postérieur et abstention thérapeutique : mythes et réalités. Réal Clin 2015 ; 26 (1) : 69-76.
  9. Eliaszewicz-Wajnsztok S, Tavernier B. Analyse des taux de survie et complications des différentes solutions prothétiques : revue de littérature. Rev Odont Stomat 2009 ; 38 (1) : 187-207.
  10. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989 ; 15 (11) : 512-6.
  11. Moizan H,Gerard E. Une lésion muqueuse apparue après avulsion dentaire. ? Info Dent 2004 ; 86 (44) : 3121-3.
  12. Samson J, Fricain JC. Un « bouton » sur la langue. Info Dent 2016 ; 98 (30) : 27-29.
  13. Gesch D, Bernhardt O, Kirbschus A. Association of malocclusion and functional occlusion with temporomandibular disorders (TMD) in adults : a systematic review of population-based studies. Quintessence Int 2004 ; 35 (3) : 211-21.
  14. Carlsson GE. Some dogmas related to prosthodontics, temporomandibular disorders and occlusion. Acta Odontol Scand 2010 ; 68 (6) : 313-22.
  15. Pompignoli M, Raux D, Doukhan J-Y. Doléances du patient totalement édenté́ appareillé. Cah Prothèse 2012 ; 159 : 21-41.
  16. Boghanim P, Armand S, Campan P, Gayrard LP, Gineste L, Le Gac O. Observation du site implantaire : conséquences cliniques. Strat Proth 2008 ; 8 (2) : 113-23.
  17. Walter MH et al. Periodontal health in shortened dental arches : A 10-year RCT. J Prosthodont Res 2020 ; 64 (4) : 498-505.
  18. Käsyer AF. Shortened dental arches and oral function. J Oral Rehabil 1981 ; 8 (5) : 457-62.
  19. Chemouni G, Nicolas E, Berteretche MV. L’arcade courte : incidences sur l’efficacité masticatoire et la qualité de vie des patients. Cah Prothèse 2016 ; 174 : 34-43.
  20. Aquilino SA, Shugars DA, Bader JD, White BA. Ten-year survival rates of teeth adjacent to treated and untreated posterior bounded edentulous spaces. J Prosthet Dent 2001 ; 85 (5) : 455-60.
  21. Faggion CM Jr , Giannakopoulos NN, Listl S. How strong is the evidence for the need to restore posterior bounded edentulous spaces in adults ? Grading the quality of evidence and the strength of recommendations. J Dent 2011 ; 39 (2) : 108-16.

À propos de l’auteur

Docteur en chirurgie dentaire

Formation associée

Dernière mise à jour le 23/09/2021