Les systèmes adhésifs amélo-dentinaires sont des biomatériaux d’interfaces. Ils contribuent à former le joint collé, c’est-à-dire un lien idéalement adhérent et étanche ente les tissus dentaires calcifiés et des biomatériaux dentaires de restauration (composites de restauration) ou d’assemblage (colles ou composites de collage). Leur apport à l’essor de théra–peutiques esthétiques, conservatrices et biocompatibles est tellement évident que leur utilisation ne se discute plus. Comment imaginer, aujourd’hui, des soins restaurateurs, prothétiques, orthodontiques ou pédodontiques sans les techniques adhésives ? Si la preuve de l’efficacité clinique des techniques adhésives n’est plus à faire [1], il n’en demeure pas moins que de nombreux travaux de recherche sont en cours pour tenter de mieux comprendre les mécanismes d’adhésion aux tissus dentaires calcifiés et améliorer encore la qualité et la longévité des restaurations. En effet, si le collage à l’émail n’est plus un problème depuis longtemps, le collage à la dentine est une opération qui demeure délicate. L’interphase dentine-adhésif apparaît souvent imparfaite. Cela concourt à la dégradation progressive du joint collé. Actuellement, nous entrons dans une nouvelle ère en dentisterie adhésive, où l’émail et la dentine commencent à être compris à l’échelle nanoscopique. Le but de cette compréhension est de pouvoir améliorer la pérennité clinique de l’interface adhésif-dent grâce aux nouvelles découvertes faites dans la technologie adhésive (fig. 1).
Cette formation se veut très clinique et concrète sur toutes les phases de la prise en charge : du diagnostic à la maintenance en passant par les différentes options thérapeutiques.
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Le patient
- 54 ans
- Parodontite traitée en 2015 stabilisée, puis plusieurs épisodes d’activation sur les dernières années
- Prise en charge de son occlusion par une occlusodontiste et une orthodontiste (durée 3 ans)
- Hygiène orale perfectible
- Sportif et aucune consommation de tabac
- Suivi parodontal et péri-implantaire tous les
4 à 6 mois suivant les années
L’implant
- Avulsion de la 36 et régénération osseuse guidée (ROG) réalisée en 2017 suite à une fracture de la dent et une infection
- Un implant posé en 2018 après la fin du traitement orthodontique
- Couronne d’usage scellée, réalisée par son dentiste
- Péri-implantite diagnostiquée en 2021
Conclusion
Chez ce patient, le traitement de la péri-implantite a comporté une chirurgie associant décontamination électrolytique de la surface implantaire, régénération osseuse guidée et enfouissement de l’implant. Le résultat à 2 ans est très moyen au vu du pourcentage de régénération osseuse obtenu. Comment peut-on prévoir un tel résultat alors que l’on a suivi les recommandations à la lettre, que l’on a utilisé les dernières technologies de décontamination, que l’on y a mis tous les moyens, que le patient est en bonne santé générale et qu’il vient en plus régulièrement aux séances de thérapeutique de soutien ? Le succès du traitement des péri-implantites n’est pas simple à obtenir, surtout quand un élément clé est compromis… la maintenance personnelle ! En effet le succès n’est possible que si le contrôle de plaque quotidien est optimal et, ici, ça n’était pas le cas. Le patient se brossait certes les dents, mais ne passait pas quotidiennement les brossettes, ce qui a compromis la cicatrisation et facilité la récidive malgré un suivi professionnel strict et un renforcement de la motivation à chaque séance.
Au final, traiter une péri-implantite est plutôt simple, mais obtenir un réel succès ne l’est certainement pas… Il vaut toujours mieux prévenir que guérir. Prévenons, posons des implants quand les dents sont réellement condamnées, insistons sur le contrôle de plaque efficace personnel et professionnel, et évitons ainsi au maximum la survenue des péri-implantites !
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Bibliographie
- Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45 Suppl 20:S286-S291.
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Formation du joint collé : rappel
Après fraisage, les surfaces d’une préparation sont recouvertes d’une couche de boue formée des débris d’usinage. En anglais, elle est appelée smear layer. Cette couche poreuse et hétérogène est un agglomérat d’hydroxyapatite et de protéines. Elle contient également des bactéries. Son épaisseur est variable selon la granularité des instruments rotatifs employés. Elle est d’1 µm après préparation avec des fraises ultrafines et peut atteindre 2,8 µm avec des instruments à gros grains [2]. Quel que soit le système adhésif, la procédure de collage commence par un traitement acide pour l’éliminer ou la stabiliser. Ce traitement acide affecte, au-delà de cette couche, la surface de l’émail et de la dentine pour créer des microrugosités propices à l’infiltration de monomères qui, après polymérisation, formeront une interphase adhérente et idéalement étanche entre les tissus dentaires et le biomatériau de restauration. Schématiquement, il s’agit de substituer de la résine à l’hydroxyapatite déminéralisée ou éliminée. La principale composante de l’adhésion aux tissus dentaires est donc principalement micromécanique. Toutefois, des interactions chimiques additionnelles peuvent contribuer également à la liaison lorsque l’adhésif contient certains monomères fonctionnels capables de s’unir notamment à l’hydroxyapatite [3]. Cette composante chimique, dont l’effet à court terme est masqué par la ténacité de l’ancrage micromécanique, pourrait jouer un rôle non négligeable dans le potentiel d’adhérence de certains adhésifs et dans la longévité des joints collé (fig. 2).
Deux approches stratégiques peuvent être utilisées pour l’adhésion aux tissus dentaires :
1re stratégie : création des microrugosités, puis infiltration par la résine adhésive. Cette stratégie se caractérise par une déminéralisation forte à l’acide orthophosphorique et une élimination des boues, c’est-à-dire des substances de l’attaque acide. Cette approche est obtenue avec des adhésifs de type M&R (ou avec un Universal utilisé avec prémordançage à l’acide phosphorique).
2e stratégie : création des microrugosités et infiltration par la résine adhésive simultanément. Cette stratégie se caractérise par une déminéralisation faible et une conservation des boues. Cette approche est obtenue avec des adhésifs de type SAM (ou avec un Universal utilisé sans prémordançage à l’acide phosphorique).
Rappel sur la notion de couche hybride
La couche hybride est un entrelacement de deux types de polymères : les fibres de collagène de la matrice dentinaire, polymère d’origine naturelle d’une part, et les macromolécules de l’adhésif, polymères de synthèse d’autre part. L’imprégnation des protéines dentinaires par la résine rend la couche hybride acido-résistante [4]. Une zone hybride de bonne qualité, non dégradable, pourrait être une protection de la dentine intacte sous-jacente et se révéler potentiellement cario-résistante. En pratique, cet idéal n’existe pas encore.
Les brides résineuses intracanaliculaires (ex. : résine adhésive ayant polymérisé à l’intérieur des canalicules dentinaires) participent, comme la couche hybride, à l’adhésion dentinaire sans que l’on puisse dire lequel des deux phénomènes est dominant. On peut supposer que ces brides de résine jouent un rôle pour les cavités profondes, compte tenu de l’augmentation de la densité et du diamètre des tubules au fur et à mesure que l’on se rapproche de la pulpe [5]. Mais l’élimination des boues dentinaires conduit à une perfusion continue de fluide dentinaire vers la surface sous l’effet de la pression intrapulpaire. Ce flux centrifuge est plus important en dentine profonde pour les raisons anatomiques évoquées. L’impossibilité d’éliminer l’eau résiduelle affaiblit nécessairement le joint collé.
Dégradation de l’interface dent/adhésif
Généralités
La formation d’un joint réellement étanche au contact de la dent reste actuellement un problème à résoudre. Cela tient en premier lieu à la complexité des substrats que l’on rencontre en clinique. La surface d’une préparation n’est que rarement constituée d’émail et de dentine primaire saine. Les parois d’une même cavité peuvent être composées de différents types de tissus modifiés : émail hypominéralisé, dentines secondaires, tertiaires, sclérotiques, déminéralisées, reminéralisées ou hyperminéralisées. La spécificité de ces différents états est nécessairement conséquente sur les valeurs d’adhésion et d’étanchéité aux interfaces cavitaires [6].
Différents types de dégradation peuvent être observés au niveau d’un joint collé : les facteurs physiques et chimiques agissent surtout sur la partie résineuse du joint collé et sur l’émail dentaire, alors que les facteurs biologiques interviennent essentiellement sur la matrice dentinaire au sein de la couche hybride.
Facteurs physico-chimiques
Hydrolyse
Dégradation par hydrolyse de la partie résineuse
Hashimoto et al. ont décrit deux types de dégradation de la partie résineuse de la couche hybride obtenue avec un adhésif M&R. Après conservation d’échantillons en milieu hydrique pendant un an, ces auteurs décrivent une désorganisation des fibres de collagène et une hydrolyse de la résine contenue dans les espaces inter- fibrillaires au sein de la couche hybride, se caractérisant par une diminution des valeurs d’adhérence dentine/adhésif [7]. Le processus d’hydrolyse, considéré comme le principal facteur de la dégradation de la résine au sein de la couche hybride, se caractérise par une rupture des liaisons covalentes esters unissant les chaînes de polymères résineux [8, 9]. Ce processus concourt à la diminution des valeurs d’adhérence dentine/adhésif au cours du temps [9-15]. Ce processus d’hydrolyse est en relation avec des possibilités d’absorption hydrique constatées avec certains systèmes adhésifs [12, 16, 17]. L’absorption hydrique est à l’origine d’une diminution du module d’élasticité de la résine qui contribue à la réduction des valeurs d’adhérence à la dentine, indépendamment du processus d’hydrolyse de la résine [17]. Même si la pénétration de l’adhésif peut, dans certains cas, apparaître matériellement complète, la qualité de l’hybridation n’est pas nécessairement bonne. La zone de dentine déminéralisée peut n’être que partiellement infiltrée par les monomères [18]. Avec les adhésifs de type M&R, on observe un différentiel entre l’épaisseur de tissu déminéralisé et l’épaisseur de l’infiltration de la résine. Cela se traduit par des défauts à la base de la couche hybride, source de nano-fuites (ou nano-porosité) [19, 20]. Les adhésifs de type SAM contiennent une grande quantité de monomères hydrophiles en comparaison avec les adhésifs de type M&R [21], ce qui leur confère un grand degré de perméabilité après polymérisation. La couche hybride et la couche de résine sus-jacente se comportent alors comme une membrane semi- perméable qui permet des mouvements hydriques au sein de l’interface dentine/adhésif [22]. Des études menées ont permis d’objectiver deux modes de nano-porosités : un mode réticulé et un mode punctiforme [23, 24]. Le mode réticulé se caractérise morphologiquement par une arborescence de zone hydrique [23, 24] ; le mode punctiforme observé à l’intérieur de la couche de résine se caractérise par des microdomaines de résine composés de groupes fonctionnels hydrophiles et/ou acides entourés par des domaines adjacents plus hydro-phobes [23, 25]. À l’intérieur de ces porosités, les mouvements hydriques sont régis par des mécanismes de diffusion qui de-viennent de plus en plus importants à l’intérieur de ces canaux hydriques [15, 26]. La deuxième cause des mouvements hydriques est liée à un gradient de pression osmotique induit par la haute concentration des ions inorganiques et de résidus de monomères hydrophiles qui sont contenus dans les réserves d’eau sous la couche hybride [27, 28]. Tous ces mécanismes de mouvement hydrique favorisent l’absorption d’eau par la résine et compromettent à long terme l’intégrité de l’adhésion composite/adhésif. La dentine est composée de protéines collagéniques et non collagéniques. Parmi celles-ci, les protéoglycanes semblent jouer un rôle fondamental. En effet, ils stabilisent l’arrangement des fibres de collagène [29, 30]. La présence de chondroïtines 4 et 6 sulfates est d’ailleurs parfaitement décrite dans la pré-dentine, la dentine et le cément [29, 30] comme intervenant dans la régulation de l’arrangement tridimensionnel final des fibres de collagène. En d’autres termes, les protéoglycanes sont responsables de l’apparence tridimensionnelle de la matrice organique de dentine en intervenant sur le remplissage des espaces, sur la liaison et l’organisation des molécules d’eau et en attirant les molécules chargées négativement [31-34]. Ainsi, les protéoglycanes peuvent influencer l’affinité de l’eau pour le collagène dans la couche hybride en régulant les phénomènes de substitution hydrique qui interviennent pendant la formation de la couche hybride [35] (fig. 3 et 4). Des études ont montré que le réseau de collagène associé à ses protéoglycanes jouait le rôle de filtre sélectif conduisant à des séparations de phase de l’adhésif [36, 37]. Les monomètres de poids moléculaire élevé et à caractère hydrophobe ne pénètrent que superficiellement la matrice protéique. À l’inverse, les monomères hydrophiles à bas poids moléculaire (type HEMA) constituent l’essentiel de la zone d’infiltration profonde. L’imprégnation du collagène à ce niveau est faite par une résine de mauvaise qualité, peu polymérisée et susceptible de s’hydrolyser dans le temps. En effet, ces zones de mauvaise polymérisation constituent là encore une source d’eau à l’origine du processus d’hydrolyse.
Dégradation par hydrolyse de la partie collagénique
Le collagène, qui n’est plus protégé par une gaine de résine en relation avec les phénomènes d’hydrolyse (voir paragraphe précédent), peut à son tour être le siège de dégradation par un processus d’hydrolyse. Plusieurs études ont mis en évidence ce processus de dégradation hydrique des fibres de collagène au cours du temps [38-43].
Autres facteurs physico-chimiques
Des facteurs physiques comme les forces occlusales ou le stress lié aux variations dimensionnels en relation avec les variations de température de la cavité buccale [44] affectent la stabilité de l’interphase dent/adhésif [45, 46].
De plus, pendant sa polymérisation, la résine composite se contracte entre 1,5 à 5 % en volume [47]. Cette contraction de prise peut être à l’origine de déchirures plus ou moins étendues et profondes au niveau du joint collé avec la création de hiatus et de percolation. Ce phénomène a une action sur l’étanchéité immédiate et par conséquent sur l’étanchéité retardée du joint et sur sa dégradation dans le temps.
Les agents chimiques acides contenus dans la salive, le fluide dentinaire, l’alimentation, les boissons et les produits bactériens interviennent sur l’interface dent/biomatériaux et dégradent les fibres de collagène [26, 38- 41] et les composants résineux par dissolution ou en initiant la survenue de lésion carieuse au niveau du joint collé [25, 38, 46].
Facteurs biologiques
Les fibres de collagène peuvent être le siège d’une dégradation par l’action protéolytique d’enzymes d’origine bactérienne, salivaire et endogène [48-54].
Des études ont démontré la responsabilité des métalloprotéases (MMPs) endogènes sur la dégradation des fibres de collagènes, mal imprégnées de résine, au sein de la couche hybride [39, 48- 53]. Les MMPs sont des enzymes intervenant dans le métabolisme de certains composants de la matrice extra-cellulaire. Dans le domaine odontologique, ces enzymes sont particulièrement connues pour leur implication dans la dégradation de la matrice dentinaire au cours du processus carieux [55]. Les MMPs mettent en péril l’adhésion et l’étanchéité des restaurations et influencent donc directement la pérennité des thérapeutiques adhésives (fig. 5).
L’utilisation d’un adhésif M&R sur la dentine peut potentialiser la voie de dégradation du collagène. En effet, l’acide orthophosphorique utilisé avec les systèmes adhésifs M&R élimine l’hydroxyapatite de la dentine, protection naturelle du collagène. Le collagène peut alors être le siège de dégradation par un processus d’hydrolyse [38, 39, 40, 41] et par un processus protéolytique comme évoqué précédemment [48-52, 54].
Par ailleurs, la capacité des systèmes adhésifs amélo-dentinaires à induire une augmentation de proMMP-9, proMMP-2 et MMP-2 dans le complexe pulpo-dentinaire ainsi qu’une augmentation significative de l’expression de MMP-2 au sein des odontoblastes [56] (fig. 6 et 7) ont été mis en évidence in vitro et ex vivo. Deux hypothèses ont été proposées par ces auteurs pour expliquer cette activation [56] : la première correspond à celle déjà utilisée pour expliquer les réactions dentinogénétiques sous lésion carieuse. La déminéralisation acide de la dentine par les systèmes adhésifs permettrait la solubilisation de certains facteurs de croissance (tels que TGF-β1, -2, -3, BMPs, IGF-I, -II, PDGF) [57- 59]. Celle-ci serait suivie de la diffusion intratubulaire des facteurs en direction du tissu pulpaire et de la stimulation des cellules odontoblastiques et pulpaires périphériques situées à l’extrémité interne des tubules. Cette hypothèse est renforcée par plusieurs études qui ont démontré que l’expression des MMPs était régulée par TGF-β1 et certaines BMPs (Bone morpho protein) [60, 61]. La seconde hypothèse serait que des résidus de monomères acides non ou mal polymérisés ou des protons issus de l’ionisation des monomères pourraient diffuser à travers les tubuli dentinaires et créer un environnement acide à proximité des odontoblastes. Les odontoblastes ont la capacité d’exprimer des canaux ioniques pH sensibles [62]. Ainsi, une modification de l’activité de ces canaux pourrait participer à la régulation de l’expression des MMPs par les odontoblastes.
Prévention de la dégradation du joint collé
Il faut noter qu’aucune des propositions actuelles ne permet d’éviter la dégradation du joint collé, mais uniquement de la retarder.
Utilisation d’inhibiteurs des MMP
Utilisation de chlorhexidine
La chlorhexidine, un puissant agent antimicrobien, inhibe efficacement les MMP-2, -8 et -9, et les cathepsines [63]. En 2004, une première étude a démontré de façon convaincante son efficacité à inhiber l’activité collagénolytique des métalloprotéases dentinaires [48]. La chlorhexidine peut être utilisée selon trois principes : incorporée dans l’agent de mordançage acide qui est ensuite rincé ; incorporée dans l’adhésif ou encore appliquée directement en solution (solution aqueuse de chlorhexidine dont la concentration est comprise entre 0,2 % et 2 %) sur la dentine après mordançage. Précisons que l’application de chlorhexidine en phase aqueuse n’altère pas l’adhérence des systèmes adhésifs. Plusieurs études in vitro et in vivo ont démontré que la chlorhexidine peut préserver l’intégrité du collagène au sein de la couche hybride [64-73] et atténuer les effets du temps sur l’efficacité du collage. Cependant une méta-analyse a montré qu’on pouvait procéder à l’application de chlorhexidine dans les cavités dentaires, afin d’inhiber la dégradation de la couche hybride, mais que les données probantes cliniques à l’appui d’un bénéfice sur la pérennité du joint collée étaient insuffisantes [74]. L’explication la plus probable est que l’inhibition des métalloprotéases n’arrête pas la dégradation du joint collé car la dégradation hydrolytique se poursuit (fig. 8).
Autres inhibiteurs
Noter que des études expérimentales sont en cours pour utiliser d’autres inhibiteurs des métalloprotéases et tenter de les incorporer dans les systèmes adhésifs tels que le galardin, des bisphosphonates, la tétracycline, le glutaraldéhyde et des dérivés des ammoniums quaternaires [63]. Le rapport bénéfice/risque de l’utilisation de telles substances est à ce jour défavorable, ce qui explique leur absence d’utilisation clinique à ce jour.
Privilégier un mordançage sélectif de l’émail
L’avantage principal des adhésifs de type M&R ou d’un Universal utilisé avec un prémordançage à l’acide orthophosphorique est l’obtention d’un ancrage micromécanique fort sur l’émail [75]. Au niveau de l’émail, il est admis que pour obtenir une liaison fiable et pérenne, l’utilisation d’un acide fort comme l’acide phosphorique reste la référence par rapport à l’utilisation d’un acide plus faible contenu dans les SAM [76-79]. Mais l’acide orthophosphorique à l’origine de la force de la stratégie M&R est aussi à l’origine de sa faiblesse. Il est considéré comme trop agressif pour la dentine car il élimine son hydroxyapatite, protection naturelle du collagène. Ce dernier peut alors être le siège de la biodégradation enzymatique et l’hydrolyse comme décrit précédemment [80, 81]. Il faut donc privilégier un mordançage sélectif à l’acide phosphorique uniquement sur l’émail, puis une application d’un adhésif universel sur la dentine et l’émail, c’est-à-dire en mode automordançant (SAM). La déminéralisation de la dentine induite par un acide faible n’est que partielle, mais suffisante pour obtenir un engrènement micromécanique (fig. 9).
Utilisation d’adhésif contenant des monomères fonctionnels
L’utilisation d’adhésif universel contenant un monomère fonctionnel pourrait être intéressante pour le clinicien (ex. : Scotchbond Universal 3M, Adhese Universal Ivoclar, All Bond Universal Bisico, Optibond Universal Kerr, G Premio Bond GC, Clearfil Universal BondQuick Kuraray, Peak Universal Ultradent, Prime & Bond Active Dentsply Sirona, Iperbond Ultra Itena, Solo Bond Plus Voco…). Le principal monomère fonctionnel est le 10-MDP. Ce monomère peut lier des interactions avec le collagène et se lie efficacement à l’hydroxyapatite (liaisons phosphate/calcium) [82]. Parmi les monomères fonctionnels, le 10-MDP semble le plus efficace pour créer des liaisons ioniques fortes avec l’hydroxyapatite, formant ainsi des sels calciques de 10-MDP stables qui contribuent à la durabilité du collage. Mais restons prudents car la pertinence de ces interactions moléculaires sur la pérennité du joint collé n’a pas été clairement prouvée. De plus, rappelons que le 10-MDP est une molécule très sensible à la dégradation par hydrolyse [83].
Le 10-MDP, comme la majorité des monomères fonctionnels, est composé de trois parties (fig. 10) :
- Un groupement méthacrylate polymérisable qui copolymérise avec les autres monomères.
- Un groupement espaceur qui sépare le groupement méthacrylate du groupement fonctionnel acide. La structure chimique du groupement espaceur et sa longueur influencent les capacités d’interactions chimiques avec l’hydroxyapatite et la dentine [84].
- Un groupement fonctionnel phosphate (certains monomères fonctionnels ont comme groupement fonctionnel un groupement phosphonate ou carboxyle) [85]. Le groupement fonctionnel acide peut soit déminéraliser l’hydroxyapatite, soit s’y lier chimiquement selon la définition du concept d’adhérence décalcification (CAD) [86]. Selon le CAD, des molécules acides adhèrent d’abord à l’hydroxyapatite par interaction électrostatique, ensuite, soit elles restent collées par la formation de sels de calcium/monomère suivant la voie d’adhésion, soit elles se décollent facilement (s’il n’y a pas de production de sels stables), provoquant une importante déminéralisation qui suit la voie de la décalcification.
La voie que suit le monomère fonctionnel dépend de sa structure moléculaire [87].
Application d’une couche de résine hydrophobe sur la couche d’adhésif
De plus en plus de praticiens utilisent des adhésifs universels contenant un ou plusieurs monomères fonctionnels, dont le plus fréquent le 10- MDP. Ce dernier est sensible à l’hydrolyse [83], comme évoqué précédemment. Après photopolymérisation de la couche d’adhésif, il est donc conseillé d’appliquer une couche de résine hydrophobe (ex : composite fluide) sur la couche d’adhésif afin de stabiliser et de protéger l’interface collée contre la dégradation hydrique [88].
Noter que lors de réalisation de restaurations indirectes, cette étape est réalisée automatiquement lors d’un protocole de scellement immédiat de la dentine IDS.
Pour les restaurations directes en composite, nous privilégierons l’application d’une fine couche de composite fluide en fond de cavité. Outre la protection contre l’hydrolyse, cette couche permettra également un amortissement des contraintes internes et des chocs [89, 90].
Finir les préparations avec des fraises de faible granulométrie
Une épaisseur importante de la boue dentinaire peut diminuer l’adhérence de certains systèmes adhésifs auto-mordançants ou universels utilisés en mode SAM qui n’ont pas la capacité d’imprégner une couche de boue dentinaire épaisse. Il est donc conseillé de finir les préparations avec une fraise de faible granulométrie (bague rouge). En effet, l’épaisseur de la boue dentinaire est corrélée avec la granulométrie de la fraise utilisée comme évoqué préalablement [91]. Cette recommandation a une action sur l’étanchéité immédiate et par conséquent sur l’étanchéité retardée du joint et sur sa dégradation dans le temps.
Polymérisation efficace
Une couche d’adhésif bien polymérisée, améliorant le taux de conversion de la résine adhésive, est une condition fondamentale à la stabilité à long terme de l’interface collée [83]. Il est important de ne pas négliger l’étape de photopolymérisation et de ne pas réduire son temps. De plus, le système adhésif doit toujours être photopolymérisé séparément et avant l’application de composite (restauration ou de collage) dès qu’il est appliqué sur de la dentine. En effet, l’absorption par osmose de l’humidité de la dentine par la surface de l’adhésif est ainsi réduite ou bloquée [92, 93, 94]. La photopolymérisation de la couche adhésive doit être effectuée rapidement après son application, sinon, des gouttelettes d’eau finissent par s’incorporer dans l’interface de l’adhésif [95, 96]. Ces gouttelettes et les pores qu’elles produisent affaiblissent l’interface collée et diminuent la longévité clinique des restaurations [81].
Prévention du risque carieux, bonne hygiène
Comme évoqué précédemment, le joint collé supporte mal l’acidité [97] et la présence de bactéries. Toute mesure de prévention et de motivation à l’hygiène orale des patients sera garante d’une meilleure pérennité des restaurations adhésives.
Déporter les joints collés des contraintes occlusales
Afin de prévenir la dégradation du joint collé par usure, le joint collé dent/restauration doit être situé en dehors des contacts occlusaux [98].
Éviter d’éliminer les excès de colle après une polymérisation flash
Lors du collage d’une restauration indirecte, de nombreux protocoles cliniques proposent une polymérisation flash de 2 ou 3 secondes suivie par l’élimination de la résine en excès à l’aide d’une curette, d’une sonde ou tout autre instrument, puis une nouvelle polymérisation plus longue est effectuée. Bien que ce protocole puisse sembler séduisant car il permet d’éliminer plus facilement les excès de colle, il est à proscrire car il induit un joint de mauvaise qualité en arrachant de la colle non assez polymérisée à l’intérieur du joint. Il en résulte souvent un joint qui n’est pas en continuité avec la dent, et la restauration devient source de coloration, de rétention de plaque dentaire, de biofilm bactérien dont l’acidité contribue à la dégradation du joint [97]. En conclusion, il faut proscrire les polymérisations « flash » (fig. 11 et 12).
Polymérisation à l’abri de l’oxygène de l’air
En 1991, Bergmann et al. préconisent de protéger le joint collé par un gel de glycérine lors de collage d’inlay afin de prévenir l’inhibition de polymérisation par la présence d’oxygène. Les conclusions apparaissent intéressantes car, outre la prévention de la formation de la couche d’inhibition, on améliorerait l’adaptation marginale et la résistance à l’usure du joint et donc sa pérennité [99]. Cette étape est devenue un gold standard de la photopolymérisation des composites de restauration et de collage. Cependant, aucune étude dans la littérature ne vient corroborer qu’une telle pratique permet d’améliorer la longévité des restaurations adhésives en ralentissant la dégradation du joint collé.
Conclusion
La plupart des systèmes d’adhésif dentaire actuellement utilisés donnent des résultats immédiats favorables qui reflètent une bonne rétention et une étanchéité des interfaces collées [100]. Malgré cet effet immédiat, les interfaces collées aux tissus dentaires peuvent ne pas résister au vieillissement et peuvent montrer une dégradation à long terme. De nombreuses propositions sont actuellement étudiées et proposées pour contrecarrer les effets de cette dégradation. Aucune à ce jour ne s’est révélée parfaite. L’association de plusieurs d’entre elles permet cependant d’obtenir des résultats intéressants pour prolonger la pérennité des restaurations collées.
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En quelques années, les flux de travail se sont numérisés, modernisés, réinventés grâce aux avancées technologiques (matérielles et logicielles), mais aussi à leur meilleure compréhension et leur intégration au sein de protocoles parfois bien établis.
Pour accompagner l’expansion de cette numérisation, nous avons vu ces dernières années apparaître de nouveaux équipements : caméras d’empreintes optiques ou scanners intra-oraux, cone beam, scanners faciaux, dispositifs d’enregistrement de l’occlusion dynamique.
Les scanners intra-oraux restent, pour cet écosystème, la porte d’entrée vers le cabinet. Autrefois cantonnés à la numérisation de secteurs d’arcades en vue de la réalisation de prothèses par CFAO, ils sont aujourd’hui la pierre angulaire de la prise en charge de nos patients, dans la mesure où ils sont non seulement des outils thérapeutiques, mais aussi des vecteurs de communication et de diagnostic puissants.
Les scanners intra-oraux permettent aujourd’hui de réaliser des empreintes d’arcades complètes en moins de deux minutes. Ils trouvent ainsi une place nouvelle dans le suivi dans le temps des patients, grâce à l’intégration de logiciels de comparaison automatique d’empreintes. En utilisant deux empreintes prises à des moments distincts, il est aisé de mettre en évidence des pertes de tissus dentaires (usures), des déplacements dentaires ou encore des modifications du contour gingival : soit des situations très fréquentes, motifs réguliers de consultation pour lesquels nous disposons de peu de moyens objectifs de suivi de l’évolution [1].
Ces logiciels se généralisent sur tous les systèmes de scanners intra-oraux : Patient Monitoring (3Shape), Time Lapse (iTero), Medit Compare (Medit), Oracheck (Densply Sirona).
L’évolution des modes de vie et des habitudes alimentaires, les mobilités géographiques ainsi que certains facteurs intrinsèques (reflux gastriques) nous contraignent à être plus vigilants sur les signes précoces ou évolutifs de l’usure dentaire d’origine érosive ou mixte et à alerter dès que possible les patients afin de mettre en place à temps des mesures de prévention adaptées [2].
Une étude récente sur un suivi de l’usure sur deux ans de 81 patients par l’intermédiaire de scans intra-oraux a mis en évidence une progression de l’usure dentaire, avec de grandes variations inter-individuelles dans les valeurs de ces pertes de substance. L’étude se concluait sur l’intérêt et la nécessité d’un suivi individuel avec ce type de logiciels, y compris pour des patients de prime abord « non pathologiques » [3].
La question de la généralisation des scans intra-oraux lors de nos consultations peut légitimement se poser. Plus généralisables que les photographies (pas toujours faciles à prendre, surtout en vue occlusale), que les radiographies (pas toujours justifiées) ou encore que les empreintes physiques (difficiles à stocker et à comparer), les empreintes optiques ont en effet toute leur place dans le bilan, l’enregistrement et l’archivage de l’état buccal de nos patients.
Nous vous proposons, à travers un cas clinique, d’entrevoir le potentiel de ces logiciels de suivi ainsi que l’apport d’un flux de travail numérique global.
Cas clinique
Le patient, âgé de 52 ans, consulte de façon régulière pour des contrôles. En 2019, lors de sa consultation annuelle, l’examen clinique révèle des usures importantes au niveau des incisives mandibulaires, ainsi que des caries secondaires sous quelques composites proximaux. Le patient ne se plaint pas de douleurs particulières et les soins conservateurs sont réalisés. Il est néanmoins alerté, mais préfère temporiser. Compte tenu de la situation, nous décidons de réaliser une empreinte optique « d’étude » en fin de séance (fig. 1).
Un an après, le patient revient pour son contrôle. Il a remarqué « un éclat sur sa dent de devant » en lien avec une usure de type érosive sur la 11. Repensant à la conversation du dernier contrôle, il nous demande spontanément s’il est possible « voir » s’il a continué à user ses dents, la sensation de dégradation commençant à l’inquiéter. Une nouvelle empreinte est réalisée et instantanément comparée à la précédente (fig. 2). Le logiciel, intégré au système de la caméra d’empreintes, corrèle les empreintes de façon automatique et permet, grâce à une échelle colorimétrique, de mettre clairement en évidence les différences mesurées (fig. 3) : en vert l’absence de changement, en jaune un déficit de 100 à 200 µm, en orange un déficit de 400 à 800 µm, en rouge un déficit au-delà de 1 mm. Il est également possible de prendre des mesures ponctuelles afin de préciser la perte observée (notamment dans les zones « rouges »). Dans le cas de notre patient, l’usure concerne surtout les faces vestibulaires des incisives maxillaires, les faces occlusales des dents cuspidées (avec de belles cupules érosives) ainsi que les bords libres des incisives mandibulaires.
L’aspect visuel et comparatif est alors un formidable outil de communication avec le patient et un accélérateur de la prise de conscience de son état. Cela permet d’ouvrir la discussion de façon plus concernée sur les causes probables (habitudes alimentaires, mode de vie, etc.). Ce patient étant traileur (coureur à pied), il grignote pendant ses courses et boit de l’eau avec du jus de pamplemousse. Ces habitudes alimentaires jouent un rôle déterminant dans le diagnostic d’usures chimiques aggravées par attrition. L’identification des causes et leur prise en charge sont un élément essentiel du succès des thérapeutiques qui pourraient être engagées.
La décision d’une restauration de sa denture est communément décidée. Plusieurs éléments vont nous aider dans l’organisation et la gestion de la prise en charge :
- le patient indique porter une gouttière de relaxation mandibulaire, de type Michigan, avec des pentes canines très prononcées, qui représente pour lui un réel confort. Nous allons donc l’utiliser comme un déprogrammeur de Kois pour évaluer et définir les rapports interarcades (DVO, trajets mandibulaires…). Un nouveau scan intra-oral de l’arcade mandibulaire avec la gouttière en bouche est réalisé (fig. 4). L’OIM avec cette gouttière est également enregistrée ;
- en évoquant la nécessité de les restaurer (soit réparer pour retrouver leur état primitif), il parle de ses dents au moment où il a fait de l’orthodontie, entre 1988 et 1990, et dit avoir encore en sa possession les moulages de l’époque. Nous décidons de numériser ces moulages afin qu’ils nous servent de guides, voire de copies de travail (fig. 5).
La cinématique mandibulaire est enregistrée avec la gouttière de relaxation en bouche à l’aide d’un dispositif spécifique (ModjawTM) (fig. 6). Cet enregistrement, appelé 4D par certains auteurs, permet d’animer les modèles 3D du patient selon ses mouvements mandibulaires réels captés par la machine. La suppression des perturbations occlusales et la restauration d’un schéma occlusal idéal viseront à réduire ou à éliminer l’hyperactivité musculaire provoquée par des conditions occlusales perturbées. L’analyse de la cinématique mandibulaire évalue les mouvements mandibulaires limites et fonctionnels du patient : ouverture/fermeture, propulsion/rétropulsion, diductions droite et gauche, mastication. Tous ces mouvements, enregistrés avec la gouttière, seront appliqués par superposition à la situation sans cette dernière, afin de réaliser un mock-up fonctionnel. La nouvelle DVO est donnée par l’épaisseur de la gouttière.
Toutes les données numériques récoltées sont transmises au prothésiste-designer :
- empreintes numériques de 2020 (état actuel pathologique) ;
- empreintes numériques de 2020 avec gouttière Michigan (état actuel avec la bonne fonction) ;
- empreintes numériques de 1998 (état « primitif » avant usures) ;
- enregistrements fonctionnels mandibulaires.
Ces éléments vont lui permettre de concevoir une réhabilitation complète adaptée à la fonction idéale d’aujourd’hui, tout en reproduisant au plus près l’aspect esthétique d’avant : un projet qu’aucune technique physique ne peut faire avec autant de précision (fig. 7).
Le wax-up numérique est imprimé. Deux clés en silicone rigides en sont tirées (maxillaire et mandibulaire) afin de pouvoir matérialiser le projet en bouche via un mock-up en résine (fig. 8). Ce dernier permettant classiquement de valider le projet esthético-fonctionnel avec le patient.
Après validation, une nouvelle empreinte numérique du mock-up en bouche (notamment car quelques modifications occlusales et de design ont été faites par rapport au wax-up initial) est réalisée et constituera le modèle que le résultat final devra reproduire.
Pour des problématiques de coût, le choix restauratif choisi a été celui de composites injectés.
Cette technique purement additive consiste en l’injection de composite fluide hautement chargé à travers des moules de silicone transparents fabriqués sur les modèles issus du wax-up initial ou, comme ici, du mock-up modifié (fig. 9).
Conclusion
Le cas présenté ici montre tout l’intérêt des logiciels de suivi dans le temps et les comparaisons d’empreintes qu’ils permettent. Quels autres outils permettent de mettre en évidence de façon aussi objective les évolutions et les modifications dans le temps d’une même denture ? Sans compter qu’ils représentent de formidables outils de communication ! Les possibilités offertes (à nos patients et à nous-mêmes) ne justifient-elles alors pas la systématisation des empreintes de contrôle ? Demandons-nous d’ailleurs si la thérapeutique décrite ici aurait été la même si une empreinte « d’étude » n’avait pas été réalisée, alors même que le patient ne se plaignait de rien ? Et que dire si cela avait été fait lors de ses précédentes visites ? Car si dans de telles situations, la prise de conscience, même tardive, est souhaitée, n’oublions pas que l’enjeu reste une prise en charge la plus précoce possible.
La littérature est encore très limitée sur ce sujet, mais gageons que les choses vont évoluer tant le champ des possibles offert par ce type d’applications est loin d’avoir été exploré (à peine y mettons-nous les pieds) et leur place pleinement justifiée dans un écosystème numérique.
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Bibliographie
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À propos des auteurs
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- Comment confectionner les maquettes d’occlusion ?
- Quelle(s) méthode(s) employer pour évaluer et régler la DVR comme la DVO chez le patient édenté total ?
- Comment enregistrer cette dernière de manière fiable et la transmettre au laboratoire ?
La détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO) est une étape importante et complexe du traitement de l’édenté total [1]. Ce temps clinique aboutit, avec l’enregistrement des rapports intermaxillaires (RIM), au transfert des modèles sur articulateur, pour que le prothésiste réalise le montage des dents prothétiques.
La DVO existe chez le denté : elle est stable, constante et reproductible, étant assurée par le calage occlusal. Chez l’édenté total, la DVO n’existe plus et on ne peut mesurer cliniquement que la dimension verticale de repos (DVR), correspondant en moyenne à la DVO à laquelle on soustrait la valeur de l’espace libre d’inocclusion (ELI), tel que DVO = DVR – ELI (fig. 1a-b).
Une erreur d’enregistrement de la DVO peut entraîner un inconfort majeur chez les patients [2-4]. La DVR est définie dans une position dans laquelle les muscles masticateurs se trouvent à l’équilibre, permettant de maintenir la posture mandibulaire en état d’inocclusion physiologique [5].
Idéalement, le praticien dispose de documents pré-extractionnels (modèles dentés du patient, photos, anciennes prothèses…) [6].
De très nombreuses méthodes ont été proposées pour évaluer la DV en se fondant sur des données variables (anatomie, fonction, déglutition, phonation), mais aucune ne se révèle idéale. Comme souvent, la multiplicité de protocoles décrits démontre la difficulté d’accès à une donnée. Il faudra donc, en plus du sens clinique et critique du praticien, s’appuyer sur plusieurs techniques de vérification de la DV pour accéder à un faisceau concordant d’éléments.
Les conséquences d’une surévaluation sont nombreuses et handicapantes : difficultés phonétiques et d’alimentation, fatigue musculaire et articulaire. Des troubles esthétiques apparaissent avec un visage figé et raide, inexpressif. À long terme, une surévaluation de la DVO peut entraîner des dyskératoses en raison d’une pression trop importante sur les tissus de soutien (muqueuse flottante, résorption osseuse accélérée) [7,8]. Attention : l’augmentation de la DVO permet d’améliorer l’esthétique du visage du patient, qui en est souvent ravi, mais peut aussi le perturber au niveau fonctionnel.
La sous-évaluation, quant à elle, engendre un impact esthétique avec un affaissement de l’étage inférieur de la face. Le patient paraît vieilli, avec un approfondissement des rides et sillons du visage, le menton avance (fig. 2). La déglutition peut être inconfortable, avec une interposition labiale fréquente. Toutefois une légère sous-évaluation engendre peu de conséquences ; le patient aura même tendance à se sentir plus confortable avec ses prothèses.
Dans tous les cas, la DVO choisie doit être physiologiquement acceptable et psychologiquement acceptée par le patient.
Mais en dépit de nos connaissances sur les mécanismes de régulation de la dimension verticale, sa détermination reste un processus clinique basé sur l’expérience personnelle du praticien.
Conditions de détermination
Conditions préprothétiques
Le praticien doit tenir compte de l’état de compression des tissus de revêtements des surfaces d’appui [9]. En cas de tissus de soutien enflammés, comprimés, de crêtes flottantes ou de lésions muqueuses, en raison d’une prothèse mal stabilisée et à la sustentation précaire, une mise en condition tissulaire, associée ou non à une chirurgie pré-prothétique, est souvent indispensable [10].
Travailler sur une muqueuse saine est un prérequis indispensable à la réalisation d’une prothèse complète de qualité car sa santé est un gage de sustentation et de stabilité.
Position du patient
Le patient doit être le plus calme possible et se trouver en position semi-assise, dite « orthostatique » : le buste droit, le dos bien appuyé sur le dossier du fauteuil. La tête n’est pas appuyée sur la têtière, le plan de Francfort est horizontal [7,8].
Les jambes sont parallèles (les faire décroiser), les avant-bras sont posés sur les cuisses, les mains peuvent être en contact, doigts croisés doucement. Le patient doit se sentir « confortable ». Le praticien peut utiliser des techniques simples de relaxation. Toutefois, la quasi-
indifférence du patient est parfois le meilleur allié du praticien dans cette approche [11].
La position physiologique de repos de la mandibule est fortement influencée par l’ensemble de ces facteurs et des modifications perturbent ainsi l’enregistrement de la DVO [12]. Il est important que le patient garde la même position durant les différentes mesures, afin qu’on puisse s’assurer de leur reproductibilité.
Caractéristiques des maquettes d’occlusion
Elles sont réalisées au laboratoire à partir des modèles issus des empreintes secondaires et doivent être impérativement contrôlées à leur retour du laboratoire. Elles sont constituées d’une plaque base surmontée de bourrelets en cire. Leur étendue et leur volume doivent être le plus proche possible de ceux des prothèses terminées : elles préfigurent ainsi, pour le patient, les prothèses qu’il portera le jour de l’insertion prothétique (fig. 3) [13].
La plaque base doit être rigide, indéformable à température buccale, stable et calibrée [14]. Elle peut être faite en résine ou en cire renforcée par des fils de renfort métalliques. Certains auteurs recommandent l’utilisation de la base définitive en résine acrylique [8,15,16].
Le bourrelet doit être suffisamment rigide, tout en étant aisé à modifier. Il ne doit pas entraver le libre jeu de la musculature périphérique et les organes paraprothétiques (notamment la langue à la mandibule). On peut ainsi utiliser de la pâte de Kerr (marron ou blanche) ou d’un mélange de cire rose et d’une cire plus rigide (type Moyco). Certains auteurs proposent l’emploi d’un matériau thermoplastique type Stent’s afin de conserver une surface occlusale stable [11,17]. Les extrémités postérieures ne doivent recouvrir ni les tubercules rétro-molaires ni les tubérosités, et se terminer par des pans inclinés à 45° (fig. 4).
Au maxillaire, la largeur du bourrelet est d’environ 6 à 8 mm en postérieur et doit suivre les aires de tolérance. En antérieur, sa largeur est de 4 mm et doit être monté en avant de la papille rétro-incisive de 6 mm environ afin de compenser la résorption osseuse. Il est incliné d’environ 10 à 15° vers l’avant. La hauteur mesurée du bord incisif au fond de sillon est d’environ 21 mm (fig. 5).
À la mandibule, le bourrelet suit la crête dans sa partie antérieure. Sa partie vestibulaire est concave et légèrement inclinée vers l’avant (sauf dans les cas de classe III où elle doit être dirigée vers l’arrière). La largeur du bourrelet est plus importante en postérieur (5 à 6 mm) qu’en antérieur (2 à 3 mm). La hauteur mesurée du bord incisif au fond de sillon est d’environ 18 mm. À l’arrière, le bourrelet doit s’arrêter aux deux-tiers du tubercule rétro-molaire (fig. 6).
Si les maquettes d’occlusion sont bien conçues selon les critères statistiques, l’évaluation de la DVO sera aisée et les maquettes ne nécessiteront que peu de retouches.
Réglage du bourrelet maxillaire
Le réglage du bourrelet maxillaire est une étape indispensable à l’estimation puis à l’enregistrement de la dimension verticale. Cette étape ne peut s’affranchir des paramètres esthétiques, fonctionnels et occlusaux inhérents à la construction occlusale des prothèses complètes.
Secteur antérieur
Le secteur antérieur maxillaire détermine la situation du bloc incisivo-canin : en effet, toutes les techniques de montage commencent par le bloc antérieur. La finalité est l’obtention d’une esthétique et d’une phonation satisfaisantes.
Au niveau esthétique, on cherche le soutien de la lèvre maxillaire (angle naso-labial proche de 90°). Ce réglage se fait en retouchant la courbure antérieure et le bord du bourrelet et non pas par gonflement de la maquette en vestibulaire (fig. 7). Idéalement, dans le plan frontal et au repos, la lèvre affleure le bourrelet. Cette donnée doit être adaptée en fonction de la tonicité et de la morphologie de la lèvre. Il ne faut pas systématiser la « longueur de découvrement » des incisives, qui varie en fonction de la personnalité, de l’âge et du sexe du patient (fig. 8). Le praticien ne doit pas hésiter à faire parler son patient afin de surveiller le débattement labial [11].
Le parallélisme entre la ligne bipupillaire et bourrelet est ensuite vérifié à l’aide du plan de Fox et d’une réglette métallique (fig. 9).
Au niveau phonétique, on teste les phonèmes /f/ et /v/ en faisant prononcer « feu » et « veu » de manière prolongée : le bord vermillon de la lèvre mandibulaire doit se trouver en contact avec les futures incisives maxillaires (fig. 10). Le réglage de la fonction doit conforter le réglage esthétique (fig. 11).
Le praticien demande au patient de se mettre debout (visage du praticien face au visage du patient) et trace la ligne interincisive en se repérant grâce au milieu de la face (notamment le philtrum de la lèvre supérieure) (fig. 12). Le prolongement des ailes du nez et la ligne haute du sourire sont également marqués (au couteau à cire) (fig. 13).
Secteurs postérieurs
Le secteur postérieur est réglé pour que le laboratoire puisse transférer le modèle maxillaire sur articulateur par le biais des maquettes. On peut d’abord utiliser une cuillère de Schreinemakers (chauffée uniformément et fortement) avec la butée en arrière sur les ligaments en plâtre du modèle, puis on descend en faisant fondre la cire jusqu’au niveau réglé en antérieur (fig. 14) [18].
Le bourrelet supérieur doit donc être parallélisé cliniquement avec le plan de Camper dans le plan frontal et dans le plan sagittal pour permettre le transfert du modèle maxillaire en articulateur à l’aide de la table de montage (fig. 15).
La maquette maxillaire est désormais réglée et ne doit plus être modifiée (fig. 16). Elle peut être conservée dans un bol d’eau froide pour éviter les distorsions.
Recherche de la DVO
La maquette mandibulaire est positionnée en bouche (seule, sans la maquette maxillaire) et le réglage du bourrelet est vérifié. En antérieur, le bourrelet doit suivre la lèvre au repos (le dentalé doit être à fleur de lèvre). En postérieur, le plan du bourrelet doit se prolonger à la moitié du tubercule rétromolaire. Les deux maquettes sont ensuite positionnées en bouche. Les bourrelets s’affrontent normalement partout. Seule la maquette mandibulaire est modifiée pour la recherche de la DVO.
De nombreuses méthodes ont été décrites dans le but d’enregistrer la DVO. Les techniques directes permettent de déterminer immédiatement la DVO. Les techniques indirectes font la plupart du temps intervenir la DVR ou la dimension verticale phonétique (DVP), qui correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face lors de la prononciation des consonnes sifflantes.
Aucune méthode n’est suffisamment précise pour être utilisée seule, étant donné leur subjectivité [12]. C’est pourquoi on utilisera plusieurs techniques pour s’assurer du bon choix de la DVO [6]. Dans tous les cas, c’est le sens clinique et critique du praticien qui doit le guider, et toutes les techniques décrites ci-après permettent de valider les choix réalisés.
Estimation de l’ELI (fig. 17)
La littérature rapporte des mesures comprises entre 0,3 et plus de 10 mm [11]. Toutefois, on peut proposer les valeurs suivantes :
• Chez les patients en classe I
ELI = 2 à 3 mm
• Chez les patients en classe II sévère
LI = 5 à 6 mm
• Chez les patients en classe III
ELI = 1 à 2 mm
L’ELI augmente avec l’âge.
En cas de doute, il est préférable de majorer l’estimation de l’ELI, car cela conduit à une sous-évaluation de la DVO qui est mieux tolérée.
Les techniques directes
Documents pré-extractionnels
L’idéal serait de posséder des documents pré-extractionnels fiables [3].
On peut par exemple conserver des maquettes d’occlusion réglées à la DVO avant les dernières extractions. On peut aussi utiliser la prothèse amovible complète du patient, si la DVO est conservée, en mesurant la distance entre la crête et une cuspide et en la reportant sur la maquette d’occlusion réglée [18,19].
Téléradiographies de profil
La DVO déterminée cliniquement est en moyenne sous-évaluée par rapport aux critères orthodontiques Certains auteurs proposent ainsi d’utiliser des téléradiographies de profil. Ils proposent de réaliser une première téléradiographie en occlusion avant les dernières avulsions et une seconde lors de l’essayage des maquettes afin de vérifier la DVO enregistrée [3]. Cette technique, d’une part ne respecte pas les principes actuels de radioprotection, et d’autre part reste peu certaine car les deux clichés doivent être réalisés dans un ratio 1:1 afin d’être superposables ; elle n’est aujourd’hui plus recommandée [1].
Déglutition, ou test de Shanahan
Chez le patient denté, les dents antagonistes entrent légèrement en contact lors de la déglutition. La maquette doit être préréglée. Après avoir vaseliné le bourrelet maxillaire, le praticien dispose des cônes de cire molle d’environ 5 mm de diamètre au niveau des premières prémolaires mandibulaires. Après avoir réchauffé la cire molle, la maquette est positionnée en bouche. Le praticien demande alors au patient de déglutir à plusieurs reprises, ce qui fait que la cire molle est écrasée à la DVO fonctionnelle [18].
Les techniques indirectes
Les techniques indirectes font appel à la DVR comme variable intermédiaire. Des croix sont tracées au crayon dermographique sur deux points tégumentaires non mobilisables par la mimique (relief antérieur du menton et partie basse de l’arête du nez) (fig. 18). Une fois le patient placé en position de repos, le praticien mesure la distance entre les deux croix tracées à l’aide d’une réglette métallique ou d’un compas à pointe sèche (fig. 19).
Analyse esthétique
Au niveau esthétique, lorsque les deux bourrelets entrent en contact, les lèvres doivent se joindre sans effort naturellement. Le patient doit avoir une expression douce et détendue. Cette technique fait appel au sens clinique du praticien [7]. Si les muscles se contractent de manière visible ou que le patient a du mal à joindre les lèvres, la DVO est surestimée et il faut alors diminuer le bourrelet inférieur de manière équivalente sur toute sa longueur. Au contraire, si la DVO est sous-estimée, les lèvres se plissent : on rajoute alors de la cire sur tout le bourrelet mandibulaire (fig. 20).
Fatigue
La détente musculaire peut être obtenue comme conséquence de la fatigue : déglutitions répétées à un rythme soutenu, prononciation répétée d’une même phrase dénuée d’intérêt (« l’herbe est verte ») ou encore bâillements exagérés prolongés ponctués de séances de déglutition [11].
Harmonie du visage
Léonard de Vinci nous a donné un autre moyen de vérifier la DVO : vérifier l’égalité des étages supérieur, moyen et inférieur de la face [20,21]. Cette appréciation visuelle peut être complétée par une approche numérique en traçant les lignes de références de la face du patient. Cette technique doit être considérée avec réserve, et surtout en la pondérant avec les autres (fig. 21).
L’étage inférieur de la face (distance du point sous nasal au gnathion) a une dimension équivalente à [14,21] :
– la distance interpupillaire ;
– la distance entre le canthus externe et la commissure labiale [18], aussi appelée règle de Willis ;
– le centre de la pupille et la commissure labiale ;
– la distance entre les deux canthus internes des yeux multipliée par deux ;
– la distance entre le canthus externe d’un œil et le canthus interne de l’autre œil (règle de Willis) ;
– la distance entre l’aile du nez et le sourcil ;
– la distance séparant le pouce de l’index.
Perception neuromusculaire
Lytle a décrit en 1964 une méthode basée sur la perception neuromusculaire et le ressenti du patient [22].
Respiration
D’autres moyens peuvent encore être utilisés comme la respiration calme et non forcée à la fin de laquelle il n’y a pas de contact entre les dents, correspondant ainsi à la DVR [23].
L’air doit être expulsé doucement entre les lèvres mollement jointes [11]. Il faut bien entendu écarter les respirateurs buccaux de cette technique.
Attention, cette technique entraîne parfois une légère surestimation de la DVR : l’ELI est en effet plus faible que l’espace libre respiratoire.
Déglutition, dite méthode de Smith
L’analyse de la déglutition est aussi valable dans le cadre de l’enregistrement de la DVR.
On peut ainsi déposer quelques gouttes d’eau sous la langue du patient et lui demander de déglutir. À la fin du cycle de déglutition, le patient est considéré comme étant en DVR [24].
On peut aussi se servir de la déglutition pour valider le choix de la DVO. Si elle est surestimée, le patient aura tendance à se pencher en avant pour déglutir ; en cas de sous-évaluation le patient aura tendance à interposer sa langue entre les deux arcades préfigurées (fig. 22) [8].
Électromyogramme (EMG)
La position de la mandibule est contrôlée par l’activité tonique posturale des muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule [21].
Phonation
La phonation peut également être utilisée dans la détermination de la DVO. On parle alors de dimension verticale phonétique. Le phonème où l’ELI est le minimal est le /s/. C’est pourquoi on demande au patient de prononcer lentement et sans élever la voix des mots contenant celui-ci : compter de 1 à 20 (écouter particulièrement les 5, 6, 12, 15, 16) ou de 65 à 77.
On fera ainsi, selon la psychologie du patient, prononcer des mots en concordance avec sa personnalité : « caresse », « tendresse », « paresse », « tristesse », « saucisson »… [25,26]. Il s’agit là des tests de Silverman, et un chuintement ou zozotement important lors de la prononciation est un indicateur de mésestimation de la DV (fig. 23).
Le bourrelet doit être réglé de manière à ce que le bord libre des incisives maxillaires se situe 1 mm en avant du bord libre des incisives mandibulaires. Une simple discussion avec le patient peut ensuite conforter le choix de la DVO [27] (fig. 24).
Le phonème bilabial « m » peut aussi permettre de valider la DVR, car la prononciation de ce phonème se fait à une DVP proche de la DVR. On fera ainsi prononcer au patient les mots « maman », « Emma », « moufle », « Mississipi », ou le simple « mmmm ».
En résumé, on peut utiliser la recherche de la DVR par l’analyse esthétique du visage, confortée par la phonation et la déglutition : ces techniques sont reproductibles et faciles à mettre en œuvre en clinique.
Enregistrement de la relation intermaxillaire
Finalement, et après avoir réglé le bourrelet mandibulaire afin que les bourrelets maxillaires et mandibulaires s’affrontent sur toute leur longueur en relation centrée de manière à valider la DVO préalablement déterminée, l’enregistrement de la relation mandibulo-maxillaire commence [28].
On réalise ainsi des chevrons asymétriques dans le bourrelet maxillaire au couteau à cire (au niveau des zones d’affrontement des bourrelets) et on positionne de la cire (type Aluwax) sur le bourrelet mandibulaire. La manipulation douce en relation centrée du patient peut faire appel à une technique mono-manuelle ou bimanuelle, jusqu’à l’obtention de l’affrontement des deux bourrelets (fig. 25).
La vérification finale de la dimension verticale et du repositionnement unique et stable des maquettes en dehors de la bouche viendra finaliser la séance d’enregistrement.
Conclusion
La détermination de la dimension verticale est une étape capitale et délicate dans la confection d’une prothèse amovible complète. De très nombreuses méthodes ont été décrites, sans toutefois pouvoir proposer la technique idéale et qui assurerait un succès clinique systématique. C’est pourquoi il faut garder à tout moment son sens clinique. Toutefois, ces propos cherchant l’exactitude de la détermination de DV peuvent être pondérés car les patients peuvent s’habituer assez rapidement à un changement de DVO [29].
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Bibliographie
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À propos des auteurs
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Éternel serpent de mer de la dentisterie prothétique, la Dimension Verticale d’Occlusion agite encore plus de nos jours les esprits odontologiques. Nous voyons exploser les présentations de reconstructions globales de sujets présentant des usures occlusales à grands coups de « remontée de DV », avec souvent un seul mot à la bouche : « Esthétique. » Derrière la façade vestibulaire des dents antéromaxillaires, tellement présente dans le sourire, se cache le lieu réel de l’affrontement occlusal. C’est l’application des contraintes occlusales et/ou musculaires qui peut mettre en danger les traitements prothétiques. Après avoir apporté des précisions de langage, des définitions des Dimensions Verticales, une clarification sur les possibilités de variations de la Dimension Verticale d’Occlusion, cet article a pour objectif de proposer un rationnel de décision à partir des vrais critères de choix de la Dimension Verticale d’Occlusion thérapeutique.
La Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) représente la hauteur de la partie inférieure du visage, le mouvement de fermeture étant stoppé par la rencontre des dents en Occlusion d’Intercuspidie Maximale (OIM). Au cours de la croissance et par la suite chez l’adulte, cette hauteur est le résultat d’un équilibre entre des forces antagonistes : le développement osseux, les forces éruptives des dents et les pressions occlusales (fonctionnelles ou parafonctionnelles) résultant des confrontations occlusales.
Évaluation, enregistrements et variations de DVO font partie des questions les plus courantes dans la vie quotidienne de la dentisterie prothétique. C’est aussi l’un des sujets les plus souvent abordés lors des congrès ou dans la littérature, avec des avis multiples et parfois très divergents. Depuis environ un demi-siècle, nous disposons de données claires pour proposer des définitions consensuelles et des protocoles opératoires simples dans la pratique quotidienne. L’objectif de cet article est de proposer une clarification des principes régissant la problématique de la DVO, principes qui pourraient être partagés par le plus grand nombre et servir de base aux décisions cliniques.
I. Face et Dimensions Verticales
Pour se faire comprendre, il faut commencer par des définitions utilisant des mots simples, au sens partagé, en s’accordant sur leur signification. La force des habitudes peut parfois l’emporter sur le sens étymologique réel : peu importe, le but est d’être compris par le plus grand nombre.
❝Au cours de l’ontogenèse humaine individuelle, vers la fin de leur processus de maturation, les dents en éruption stabilisent une distance distincte entre le maxillaire et la mandibule que nous appelons la Dimension Verticale (DV) du visage.❞
I-1. Face et Visage
Portée par la colonne cervicale, la tête est constituée du crâne et de la face qui lui est appendue. Au niveau de la partie antérieure de la tête, on distingue la face dans le visage (fig. 1).I-1.1. Visage
Étymologiquement, le mot vient de l’ancien français vis et du latin visus (aspect). Il s’agit de la partie antérieure de la tête, située entre la ligne d’insertion antérieure des cheveux et le menton. Elle se décompose en trois étages (supérieur, moyen et inférieur), dont les deux derniers constituent la face. En anglais, dans le langage courant, il ne semble pas exister de différence entre visage et face, les deux se traduisant par face, mais on peut traduire « visage » par full-face.I-1.2. Face
Le terme vient du latin facies (face). Il s’agit de la partie antérieure de la tête située entre la tangente supérieure aux sourcils (Ophryon) et le point menton. La face se décompose en deux étages (supérieur et inférieur) délimités par le point sous-nasal (repère cutané) ou l’épine nasale antérieure (repère osseux). L’étage inférieur est lui-même divisé en deux par la ligne commissurale passant par le stomion (St) et les deux commissures labiales, une portion maxillaire (1/3) et une portion mandibulaire (2/3).Ophryon est le point cutané du crâne, dit point susnasal, situé sur le milieu de la ligne susorbitaire ou sourcilière, marquant la limite antérieure du cerveau, c’est-à-dire la séparation du crâne facial et du crâne cérébral.
I-2. Dimensions verticales
Il existe plusieurs Dimensions Verticales, mais une seule Dimension Verticale d’Occlusion (DVO). On distingue ainsi la DVO, la Dimension Verticale de Repos (DVR) et la Dimension Verticale en Relation Centrée (DVRC).I-2.1. Dimension Verticale d’Occlusion (DVO)
La Dimension Verticale d’Occlusion (DVO) représente la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux repères (par exemple : points Sous-nasal et Menton), lorsque les arcades sont en Occlusion d’Intercuspidie Maximale (OIM) [1].I-2.2. Dimension Verticale de Repos (DVR)
La DVR correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face mesurée entre deux repères, lorsque la mandibule est en posture de repos ou en posture d’inocclusion physiologique [1].L’Espace Libre d’Inocclusion (ELI) correspond à la distance entre les surfaces occlusales maxillaires et mandibulaires quand la mandibule est en posture de repos. C’est la différence entre la DVO et la DVR.
De nombreux auteurs, font état de l’absence de reproductibilité des évaluations de la DVR (clinique ou électromyographique), de la grande variabilité de l’espace libre et de sa large adaptabilité aux variations de la DVO [2, 3]. La meilleure preuve est la grande tolérance que l’on observe avec les patients porteurs d’une gouttière occlusales qui, par définition, empiète sur l’espace libre initial.
Ainsi, DVR et ELI n’ont aucune crédibilité pour aider à la détermination de la Dimension Verticale d’Occlusion thérapeutique.
I-2.3. Dimension Verticale en Relation Centrée (DVRC)
Il existe très souvent, naturellement un différentiel entre OIM et Occlusion en Relation Centrée (ORC). Dans ce cas, lors du mouvement axial terminal, les condyles étant en relation centrée, le mouvement de fermeture est arrêté par une prématurité occlusale sur laquelle la mandibule reste « perchée », matérialisant ainsi la Dimension Verticale en RC. (fig. 2).II. Dimension Verticale d’Occlusion : Varia
II-1. Modification de la DVO : rotation autour de l’axe charnière
Relation centrée et DVO sont intrinsèquement liées par le mouvement axial terminal, lequel correspond à la rotation de la mandibule autour de l’axe charnière bicondylien [1]. Il correspond en moyenne à une possibilité d’ouverture en rotation de 10 à 20° [4, 5].Cette rotation dite « pure » représentait la « providence du Chirurgien-Dentiste » [6] car, non seulement elle assure une position condylienne stable donc reproductible, mais elle permet également l’abaissement et l’élévation mandibulaire, autorisant l’introduction de cire pour son enregistrement. De fait, ces mouvements d’abaissement ou d’élévation représentent des variations de la DVO [7]. Les variations de DVO se font à « centrage constant » (sans variation des centrages condyliens) ; elles auront un impact direct sur les fonctions occlusales de calage et de guidage. Remarquons qu’une variation de la DVO peut être réalisée, les condyles n’étant pas en Relation Centrée dans certains traitements en antéposition (fig. 3).
II-2. Modification de la DVO : valeur angulaire et valeurs linéaires
Une modification de DVO correspond à une variation angulaire autour de l’axe charnière, elle est donc évaluée en degré. Si cette valeur angulaire est identique quel que soit le secteur dentaire (antérieur ou postérieur), la correspondance linéaire, évaluée en millimètres, est différente selon le secteur dentaire concerné, d’après le rapport trigonométrique : H = α * D (où H est la variation millimétrée de la DVO et D la distance entre le point condylien et la dent concernée). Les valeurs linéaires (millimétrées) intéresseront directement le clinicien, par leur transposition sur les valeurs de la tige antérieure de l’articulateur matérialisant la règle des tiers (cf. infra) (fig. 4).II-3. Qu’est-ce qu’une perte de Dimension Verticale d’Occlusion ?
Il est nécessaire de comprendre la typologique squelettique faciale naturelle du patient pour différencier face naturellement courte et perte de DVO. Il sera également essentiel de ne pas confondre perte de calage postérieur et perte de DVO.II-3-1. Différencier face naturellement courte et perte de DVO
La morphologie squelettique de la face influence notre analyse de la Dimension Verticale du sujet. Le dolichocéphale présente un basicranium long et étroit à angle de la base du crâne ouvert. Le développement a conduit de manière caractéristique à un schéma facial allongé antéropostérieurement et verticalement (face longue) ; il a une tendance plus fréquente à la rétromandibulie. Un basicranium plus fermé (brachycéphale) est caractérisé par une configuration faciale proportionnellement plus large, mais plus courte (face courte). Le brachycéphale présente une flexion basicrânienne plus fermée et un complexe nasomaxillaire plus court mais plus large [8].Les facteurs génétiques peuvent être aggravés par des comportements dysfonctionnels. Par exemple, une ventilation orale générant des dents très souvent entre-ouvertes favorisera l’égression des dents postérieures et donc une face longue. À l’inverse, un fréquent bruxisme de serrement, dès l’enfance, limitera l’égression des dents, générant une face courte. On observe ainsi des typologies verticales différentes qui pourraient être interprétées comme une DVO augmentée dans la face longue ou une DVO diminuée dans la face courte, alors qu’il s’agit de situations naturelles résultant de la combinaison de facteurs génétiques et de facteurs fonctionnels (fig. 6).
En fait, la DVO du sujet peut-être naturellement basse ou haute selon ces combinaisons. En toute logique, on s’interdira d’aggraver une typologie naturelle marquée. Quand c’est possible sans surtraitement, on cherchera plutôt à compenser de la typologie verticale naturellement excessive Dans ce domaine, l’analyse céphalométrique est pertinente pour évaluer la typologie squelettique du patient.
Les types de croissance en rotation antérieure caractérisent des sujets hypodivergents, donnant des faces « courtes » en rapport avec une DVO naturellement faible. Il ne faut donc pas confondre une face naturellement « courte » avec une perte de DVO.
II-3-2. Différencier perte de calage postérieur et perte de DVO
Sur le thème de la modification thérapeutique de la DVO, nous retrouvons dans la littérature des opinions aussi opposées que souvent peu justifiées où il serait pour certains dangereux de diminuer la DVO et, pour d’autres, risqué de l’augmenter. Si dans le passé, l’idée selon laquelle les Dysfonctionnements Temporo-Mandibulaires (DTM) seraient corrélés à la perte de DVO a souvent été entretenue, c’est vraisemblablement en raison de la fréquente confusion entre perte de DVO et perte de calage postérieur [9] (fig. 7, 8, 9).
- La « perte » ou diminution de la DVO correspond de fait à une rotation mandibulaire anti-horaire (vue en profil droit), autour de l’axe charnière en Relation Centrée. Le mouvement de rotation étant parfaitement physiologique au niveau de l’ATM, il ne crée aucune contrainte au niveau articulaire.
- La perte de calage postérieur correspond au contraire à une rotation mandibulaire postérieure, horaire, autour d’un point de rotation situé au niveau occlusal de la dent terminale ; cette situation expose potentiellement l’ATM à des contraintes compressives [4]. Il faut noter que ce concept est tempéré par le contrôle proprioceptif au niveau musculo-articulaire qui inhibe largement les contractions intenses en l’absence de point d’appui occlusal postérieur [10]. Le comportement du sujet, bruxeur ou non, jouera alors probablement un rôle déterminant dans le risque de surcharge articulaire ou non.
III. DVO céphalométrique
Les moyens d’évaluation de la DVO d’un patient sont généralement très empiriques, se basant sur des impressions cliniques comme l’aspect esthétique du profil dont le niveau de précision est d’environ 5 mm. Dans ce flou, la céphalométrie est apparue comme une approche plus scientifique. La céphalométrie prothétique a été initialement proposée timidement pour définir la Dimension Verticale d’Occlusion (rapport de WYLIE, 1944), puis pour définir le plan d’occlusion [11]. Utilisant ce moyen assez simple, peu irradiant, peu coûteux, de nombreux travaux ont depuis abordé l’évaluation de la DVO, à la fois sur la proportion des étages de la face et sur des mesures angulaires.
La DVO céphalométrique est classiquement mesurée par l’angle de la hauteur faciale inférieure entre les points : Épine nasale antérieure (ENA), point Xi de Ricketts et Point Pm ou Supragogonion. Ricketts montrait originellement un angle moyen de 47° ± 4 [12], alors que Slavicek obtient, sur 1900 sujets adultes, une moyenne de 43,6° ± 5,7 [13]. Pour Orthlieb [8], la valeur moyenne est de 43,4° avec un écart-type de 5,7. Cette dernière étude précise les valeurs moyennes pour chaque catégorie et sous-catégorie squelettique, par exemple 40,9° pour les hypodivergents et 46,6° pour les hyperdivergents [7] (fig. 10).
Une approche simple réside dans l’utilisation d’une table (fig. 11) permettant d’obtenir une estimation de l’angle ENA-Xi-pm à partir de la valeur de l’arc mandibulaire et de l’angle goniaque (mesurés sur la téléradiographie du sujet). On moyennera les deux valeurs proposées. Malgré son aspect mathématique, utilisant des chiffres, la céphalométrie n’est pas une science exacte ; elle ne donnera qu’un niveau de précision d’environ 3 mm (au niveau incisif). Néanmoins, à défaut d’établir une valeur exacte au millimètre de la correction à envisager, elle permettra d’indiquer la direction (augmenter ou diminuer) d’une éventuelle correction thérapeutique. En résumé, la problématique la plus fréquente visera à éviter d’aggraver une classe 2 ou une hyperdivergence.
IV. DVO thérapeutique
4-1. Indications des modifications de la DVO
La DVO n’est pas une valeur exacte au millimètre près
La revue de la littérature montre que, d’un point de vue clinique, il n’y a pas une DVO immuable, mais plutôt une plage de DVO possibles, appelée zone de confort [14]. Le but n’est pas de retrouver la DVO initiale du patient, mais de définir une nouvelle DVO répondant aux critères esthétique, mécanique et biologique pour la reconstruction envisagée.
Usure occlusale n’implique pas forcément perte de DVO
Les usures occlusales ne signifient généralement pas « perte de DVO », sauf si elles sont, chez un sujet jeune, associées à d’importantes pertes de substance par abrasion, érosions ou édentements ; sinon il existe des égressions compensatrices naturelles, phénomène souligné dès 1938 [15, 16].
Une variation de DVO impose reconstruction occlusale globale en RC
Une modification de la DVO a un impact lourd sur l’étendue du traitement dentaire puisque toute l’interface occlusale sera concernée, avec une position mandibulaire de référence qui sera obligatoirement la Relation Centrée puisque l’OIM sera complètement modifiée. La modification prothétique de la DVO n’est envisagée que si de nombreuses reconstructions dentaires sont intrinsèquement nécessaires du fait de l’état des dents. Face à des dents globalement saines, un traitement orthodontique sera éventuellement indiqué avec ou non variation de la DVO. Ces décisions doivent donc reposer sur les éléments forts, concrets, c’est-à-dire que toute forme de surtraitement est formellement à éviter.
Diminuer la DVO est rare
Si les diminutions de DVO sont fréquentes dans le traitement par chirurgie-orthognathique des hyperdivergences importantes, la diminution prothétique de la DVO est bien moins fréquemment indiquée que l’augmentation. On retiendra :
- certains cas d’anomalies squelettiques telles que l’excès vertical ou la béance antérieure ;
- la nécessité, parfois, de remplacer des prothèses existantes ayant créé une surélévation verticale inappropriée esthétiquement ou fonctionnellement [17, 18].
Principales indications de modification la DVO
– Harmoniser l’esthétique dentofaciale.
– Prévoir un espace suffisant (hauteur coronaire) pour le matériau de restauration, la résistance et la stabilisation prothétique.
– Optimiser les relations occlusales des dents antérieures pour favoriser le guidage.
4-2. Critères de choix de la DVO
4-2.1 Les vieilles lunes
À propos de la Dimension Verticale d’Occlusion, quelques vieilles croyances, non fondées mais souvent évoquées : « surélever la DVO serait dangereux »,« diminuer la DVO comprimerait l’ATM », « posture de repos et espace libre seraient des référentiels stables »,« les tests phonétiques seraient reproductibles »,« les étages inférieur et supérieur de la face seraient égaux », « les variations de DVO devraient être réalisées progressivement », « il faut tester l’augmentation de la DVO par le port d’une gouttière occlusale ». Tous ces pseudo-principes devraient être tempérés dans nos mémoires et nos enseignements.
4-2.1 Les vrais critères de décision
L’esthétique n’est certainement pas le seul critère de décision. Concernant la DVO thérapeutique, les véritables critères qui influenceront réellement notre choix seront :
- hauteur prothétique disponible ;
- relation occlusale antérieure : surplomb et recouvrement incisifs.
Après ces deux critères principaux, on vérifiera, pour le patient concerné, la concordance de critères secondaires ;
- ATM (adaptable ou fragilisée par un processus arthrosique) et coordination neuromusculaire (sujets âgés, dysesthésie occlusale) ;
- typologie squelettique et morphologie de la mandibule ;
- esthétique dentofaciale.
4-2.1.1 La hauteur disponible
La stabilisation-rétention prothétique et la résistance des matériaux sont des facteurs mécaniques décisifs sur le pronostic des restaurations fixées. En dentisterie classique, on peut considérer empiriquement que la hauteur des piliers conventionnels des couronnes doit être supérieure à environ 4 mm. En revanche, la hauteur de la couronne ne dépassera pas la hauteur de l’ancrage radiculaire dans l’os. L’analyse millimétrée prendra en compte les hauteurs disponibles postérieures et antérieures. La tige antérieure graduée de l’articulateur permet l’évaluation quantitative des variations envisagées de la DVO. Pour une même valeur angulaire, il faut tenir compte des variations linéaires générées au niveau des secteurs observés (molaires, incisives ou table antérieure). Cette estimation est généralement permise par la « règle des tiers », simplification suffisante du calcul trigonométrique [17, 19, 20] (fig. 12).
Pour une même variation de DVO, les variations de hauteur au niveau molaire, incisif et tige antérieure sont proportionnelles : l’augmentation de la tige antérieure de 3 mm correspond à une augmentation de 2 mm au niveau incisif et de 1 mm sur les molaires [4, 21].
Mais il ne suffit pas de définir globalement une hauteur intermaxillaire disponible, encore faut-il la répartir entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires. C’est la situation du plan d’occlusion (surtout de la courbe de Spee) qui décide de cette répartition (fig. 13).
Le choix du rayon de la courbe de Spee décide de la répartition de la DVO thérapeutique entre les hauteurs coronaires maxillaires et mandibulaires.
Le dessin du plan occlusal (rayon et situation de la courbe de Spee) répartira la hauteur disponible pour les couronnes maxillaires et pour les couronnes mandibulaires. La matérialisation de la courbe de Spee sur la téléradiographie ou sur l’articulateur est nécessaire. Si la hauteur prothétique disponible est insuffisante, elle pourra parfois être augmentée aux dépens du parodonte par élongation coronaire chirurgicale. Le choix se fera entre une stabilité mécanique suffisante de la couronne et un rapport couronne-racine favorable. Ainsi, cette étape de réflexion prendra en compte les hauteurs coronaires maxillaires et mandibulaires envisagées et les rapports couronne/racine.
4-2.1.2 La relation occlusale antérieure
Le recouvrement incisif est en moyenne de 3 à 4 mm et le surplomb incisif moyen est de 2 à 3 mm dans les populations actuelles. L’obtention ou le maintien de contacts antérieurs fonctionnels et d’un guidage antérieur est l’un des principaux objectifs du traitement prothétique pour éviter les interférences occlusales postérieures et faciliter la cinématique mandibulaire [22]. Les modifications de la DVO influencent directement les relations antérieures occlusales, de sorte que les objectifs antérieurs seront un critère principal de choix de la DVO thérapeutique (fig. 14).
Principe : augmenter la DVO provoque une augmentation du surplomb et une diminution du recouvrement (Orthlieb et al., 2002).
Il y a donc un feu vert pour augmenter la DVO en cas de recouvrement incisif excessif ou de surplomb incisif insuffisant. Inversement, diminuer la DVO augmentera le recouvrement incisif insuffisant et diminuera le surplomb incisif excessif. L’évaluation sur articulateur, analogique ou virtuel, reste extrêmement intéressante par rapport à la simple appréciation clinique.
De même, l’augmentation de la DVO permettra de diminuer une classe 3 squelettique, mais aggravera une classe 2 squelettique. À l’inverse, la réduction de la DVO diminuera une classe 2 squelettique, mais aggravera une classe 3 squelettique. Il semble logique que les nouvelles DVO générées par le traitement thérapeutique n’aggravent pas une dysmorphie squelettique, mais tendent plutôt à la compenser.
4-3. Rationnel de décision
En synthèse : il est possible de jouer avec la DVO en particulier pour gagner de la place pour loger les éléments prothétiques et augmenter leur résistance mécanique. L’étude sur articulateur est irremplaçable pour évaluer directement l’influence des variations de DVO sur les hauteurs verticales prothétiques postérieures et antérieures disponibles, puis sur leurs conséquences au niveau des relations occlusales antérieures (recouvrement, surplomb) (fig. 15).
Face à de nombreux paramètres, il est souvent utile de disposer d’un schéma permettant, pour un patient donné, de matérialiser les différents facteurs influençant le choix de la DVO (algorithme) et ainsi d’orienter le chemin de la décision. Dans ce numéro, cet algorithme sera décrit dans un autre article illustrant les applications cliniques.
Un rationnel de décision est proposé en cinq étapes :
1- Les indicateurs généraux (aspect esthétique du profil, typologie squelettique, ATM) donnent des informations globales.
2- L’espace prothétique est l’élément majeur de décision : il est évalué au niveau antérieur et postérieur suivant la répartition distribuée par la courbe de Spee, compte tenu des impératifs mécaniques coronaires ou radiculaires.
3- À la hauteur prothétique envisagée, ses conséquences sur la relation occlusale des dents antérieures sont analysées (surplomb, recouvrement) pour vérifier la possibilité d’établir une fonction de guidage optimisée.
4- La proposition issue des indicateurs dentaires est confrontée à ses conséquences sur le plan d’occlusion, sur la typologie squelettique, sur la fermeture labiale et sur l’esthétique.
5- Les données précédentes sont confrontées à l’invasivité du traitement envisagé pour finalement conduire à la décision de la DVO thérapeutique. Tout surtraitement invasif sera rejeté.
Conclusion
La Dimension Verticale d’Occlusion représente la hauteur de la partie inférieure de la face. Elle résulte, chez l’adulte, de l’équilibre entre des forces antagonistes : les forces éruptives naturelles des dents et les pressions occlusales résultant de la confrontation des dents. Ainsi, sauf érosions excessives et rapides, les usures occlusales sont naturellement compensées par l’égression naturelle. Pour diagnostiquer une perte de DVO, il faut observer une perte de support occlusal postérieur simultanée à une perte de support occlusal antérieur. Dans le sens vertical, il existe une grande capacité d’adaptation du système masticateur, laissant au praticien une marge de manœuvre appréciable. En prothèse fixée, les vrais critères pour choisir la DVO thérapeutique seront la hauteur occlusale postérieure et la relation occlusale antérieure. Concernant la prothèse complète adjointe, l’évaluation esthétique jouera un rôle majeur.
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À propos des auteurs
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Occlusion
Intégrer l’occlusion dans sa pratique prothétique- Programme intégré
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Résumé
L’examen d’imagerie médicale est une étape non systématique, en fonction de l’examen clinique du patient, souvent riche d’informations lorsqu’il est indiqué. Formidable outil de diagnostic, cet examen n’est cependant pas un acte anodin, en particulier chez l’enfant et l’adolescent. En effet, la population pédiatrique est la plus vulnérable vis-à-vis des rayonnements ionisants. Le respect des deux grands principes de la radioprotection en odontologie est d’autant plus essentiel chez ces patients : justification des examens, optimisation des procédures.
Implication clinique
Choisir l’examen d’imagerie le plus adapté et savoir optimiser les procédures radiologiques en Odontologie pédiatrique constituent les clés pour obtenir l’image et l’information souhaitées pour l’irradiation la plus faible possible.
Traiter la problématique de l’imagerie odontologique pédiatrique revient à se questionner sur le respect de deux grands principes de radioprotection des patients en odontologie, que sont la justification des examens radiographiques d’une part, et leur optimisation d’autre part. Si ces principes sont également valables chez l’adulte, ils présentent une importance accrue chez l’enfant, ce dernier étant plus vulnérable vis-à-vis des rayonnements ionisants. L’examen d’imagerie médicale en odontologie pédiatrique constitue, comme chez l’adulte, un examen dit complémentaire. La décision de réaliser ou non cet acte doit se faire en fonction du contexte de la consultation, des données de l’interrogatoire et de l’anamnèse, et des informations délivrées par l’examen clinique préalable. Une radiographie ne doit jamais être effectuée sans avoir évalué l’ensemble de ces paramètres. Dans de nombreux cas, une information diagnostique additionnelle essentielle est apportée. Néanmoins, la prévention des risques associés aux rayonnements ionisants ne doit pas être négligée, notamment chez les plus jeunes. Avant chaque radiographie, une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque doit systématiquement être réalisée. L’examen ne sera alors effectué que si le résultat est susceptible d’améliorer ou de modifier la prise en charge de l’enfant ou de l’adolescent. Après avoir présenté les risques biologiques inhérents au radiodiagnostic pédiatrique et les moyens de les réduire, nous détaillerons les indications de l’imagerie conventionnelle, ainsi que les apports de l’imagerie sectionnelle en odontologie pédiatrique.
EFFETS BIOLOGIQUES, DOSIMÉTRIE ET OPTIMISATION
Effets biologiques
Dans le domaine de l’imagerie médicale, deux types de risques existent (1) :
• les effets déterministes apparaissent rapidement à partir d’une valeur seuil pour des doses élevées, et la gravité des effets est proportionnelle à la dose. Le seuil d’apparition ne peut être franchi dans les cabinets dentaires,
• les effets stochastiques dits aléatoires regroupent les effets héréditaires et néoplasiques. Ils sont sans seuil et a priori susceptibles d’apparaître dès la première radiographie réalisée. En cas d’apparition, leur survenue est retardée (de quelques années à plus d’une dizaine d’années) et ils sont graves d’emblée, quelle que soit la dose. Ces effets sont aspécifiques donc non quantifiables (il n’est pas possible aujourd’hui de prouver qu’un cancer serait seulement dû aux rayons X…). Les précautions prises dans les cabinets dentaires visent à se prémunir de ces effets stochastiques.
La population pédiatrique fait partie des groupes les plus vulnérables vis-à-vis des rayonnements ionisants. Si l’adhésion aux deux grands principes de radioprotection doit être la règle chez tous les patients, quel que soit leur âge, le contrôle et le respect de ces règles doivent être encore plus soutenus dans nos spécialités pédiatriques. Quelles en sont les raisons ? Déjà, en 1937, la célèbre phrase de Claparède, « l’enfant n’est pas un adulte en miniature […] un enfant n’est pas seulement plus petit, mais aussi différent », dévoilait l’entité à part entière que constituait l’enfant. Ceci se vérifie également dans le domaine de la radioprotection en odontologie, même si les raisons sont différentes :
• d’un point de vue anatomique, la taille de l’enfant et par conséquent son volume sont réduits. Or, s’il existe des dimensions de films ou de capteurs adaptées, ce n’est pas le cas par exemple des cônes radiogènes qui vont irradier une surface, soit donc un volume proportionnellement plus important par rapport au volume total de l’organisme,
• d’un point de vue physiologique, l’organisme en construction de l’enfant est le cadre de nombreuses mitoses et présente de nombreuses cellules non différenciées. Selon la loi de Bergonié et Tribondeau (1906), plus une cellule est indifférenciée, plus elle se multiplie, moins elle est radiorésistante (1). La proportion de moelle osseuse au niveau du crâne est, de plus, supérieure à celle de l’adulte,
• d’un point de vue espérance de vie, l’enfant a logiquement plus de chances de vivre longtemps. Or, les effets des rayonnements ionisants étant cumulatifs, il présente donc plus de risque de développer un jour un cancer.
Dosimétrie
Afin de bien saisir quel est le poids d’une radiographie dentaire, il convient de la comparer à l’exposition aux rayonnements d’origine naturelle. Cette dernière a été évaluée en Ile-de-France à 2,4 mSv/an/habitant soit
6,5 µSv par habitant par jour. Comparativement, l’exposition aux irradiations médicales est évaluée à 1,1 mSv/an/habitant, l’odontologie ayant un poids très faible dans l’estimation de ce chiffre. Cette spécialité représentait environ 26 % des actes pour seulement moins de 0,1 % de la dose efficace collective (2). Les doses efficaces sont : de 1 à 8 µSv pour un cliché rétroalvéolaire, de 4 à 30 µSv pour un orthopantomogramme, de 2 à 3 µSv pour une téléradiographie. Pour les appareils de tomographie volumique numérisée, d’importantes disparités existent selon les appareils et les dimensions de champs utilisés. Une étude menée par une équipe britannique a mis en évidence un risque stochastique majoré lorsque des examens tomodensitométriques ont été réalisés durant l’enfance (3). L’examen tomodensitométrique demeure en effet le plus lourd d’un point de vue dosimétrique chez l’enfant et l’adolescent dans le domaine dento-maxillo-facial. En 2002, il représentait 8 % des examens et délivrait 41 % de la dose liée aux expositions médicales (4).
Dans notre pratique, nous n’utilisons que de très faibles doses pour lesquelles nous appliquons un principe de précaution. Cordiolani parle de radiologie légère pour évoquer l’imagerie dentaire (1). Néanmoins, dans notre spécialité pédiatrique, il convient de réduire l’exposition de 50 % par rapport à une norme moyenne adulte chez les enfants les plus jeunes, et de 25 % chez les 4-15 ans (5).
Optimisation des procédures
L’optimisation regroupe l’ensemble des procédures visant à réduire les rayonnements ionisants émis à un niveau aussi bas qu’il est raisonnablement possible (principe ALARA pour As Low As Reasonably Achievable) tout en obtenant l’information diagnostique souhaitée. En pratique, cela passe par le choix et la maintenance de l’équipement radiologique, le respect des protocoles, et l’assurance qualité. C’est la synergie de ces procédés d’optimisation qui permet d’obtenir une exposition minimale des jeunes patients aux rayonnements ionisants. Nous en présentons certains aspects plus spécifiques à l’odontologie pédiatrique.
Tube radiogène
L’un des inconvénients du cône radiogène en imagerie intra-orale pédiatrique demeure le diamètre du tube. Que l’on soit en présence d’un enfant ou d’un adulte, le diamètre du cylindre (6 cm) ne varie pas. La surface, et par conséquent le volume irradié par rapport au volume total de l’organisme seront plus importants chez l’enfant. Selon le type de dent examinée (sélectionné via la commande du générateur), l’exposition aux rayons X sera différente, minimisée en denture déciduale et dans les régions incisives. La collimation rectangulaire, optionnelle ou faisant partie intégrante de l’appareil, correspond à une extrémité du tube de forme rectangulaire adaptée aux dimensions d’un film radiographique standard, soit 4,5 cm x 3,5 cm. Elle permet par conséquent de réduire la surface irradiée de 28 cm² à 16 cm², soit une réduction de l’ordre de 45 %, ce qui n’est pas neutre (6). Néanmoins, certaines incidences (exploration des régions postérieures maxillaires) peuvent devenir plus complexes à réaliser avec cette collimation en raison de l’alignement nécessaire du récepteur avec le collimateur. L’utilisation d’un appareil muni d’un long cône (40 cm) permet également de réduire les doses reçues tout en améliorant la précision des mesures sur les images obtenues.
Un nouveau type de tube radiogène a récemment fait son apparition sur le marché constituant une réelle évolution (fig. 1).
Cet appareil intègre un cône radiogène (Xmind Unity®, Sopro-Acteon®) associé à un récepteur de type capteur CCD (Sopix² inside®, Sopro-Acteon®). Tout l’intérêt du système réside en un calcul en temps réel au sein du capteur de l’énergie nécessaire pour obtenir une image de qualité en s’adaptant aux paramètres cliniques du jeune patient. Une fois l’énergie utile et suffisante obtenue, le capteur envoie instantanément une information au générateur qui stoppe alors l’émission de rayons X. Ce système fonctionne donc à la manière du système de contrôle automatique de l’exposition (technique smart beam) retrouvé sur certains appareils CBCT. Pour une intensité et une tension définies, il permet donc d’adapter le temps d’exposition aux rayons X aux caractéristiques du patient tout en assurant une meilleure ergonomie de l’ensemble, et un archivage des doses reçues et « économisées ».
Les appareils numériques récents permettant de réaliser des orthopantomogrammes ou des téléradiographies offrent la possibilité de sélectionner les zones d’intérêts en utilisant une collimation avec un bénéfice dosimétrique non négligeable.
Récepteurs
Les récepteurs regroupent à la fois les films argentiques, les écrans radioluminescents à mémoire (ERLM) et les capteurs radiovisiographiques (RVG) utilisant majoritairement des capteurs CCD (charge coupled device). Plusieurs dimensions de récepteurs existent (5) : la taille 0 (pédiatrique, 2 x 3 cm), la taille 1 (2 x 4 cm), la taille 2 (standard adulte, 3 x 4 cm), la taille 3 (rétrocoronaire adulte), la taille 4 (occlusal, 5,5 x 7,5 cm). Chez l’enfant, certains récepteurs pourront parfois être détournés de leur fonction initiale (exemple du récepteur de taille 2 utilisé pour le mordu occlusal en denture temporaire).
L’imagerie intra-orale numérique est depuis plusieurs années en constante évolution et répond aujourd’hui parfaitement aux besoins des praticiens (7). Elle offre à ces derniers le choix entre deux systèmes relativement différents utilisant les capteurs RVG ou les écrans ERLM. Si les capteurs permettent l’acquisition d’une image de manière instantanée, ils demeurent plus encombrants et moins ergonomiques en bouche. Ils sont de ce fait moins adaptés aux enfants. Bien que des capteurs de taille 0, 1 ou 2 existent, les praticiens utilisant cette technologie disposent en général d’un seul modèle pour des raisons de coût matériel. Les ERLM ou écrans phosphores, eux, nécessitent une étape de traitement supplémentaire qui demeure relativement rapide. Ils offrent tous les avantages de l’imagerie argentique, ceux du numérique en plus. Le faible coût des écrans comparés aux capteurs RVG permet de disposer de plusieurs dimensions de récepteurs (4 ou 5 tailles généralement disponibles selon les fabricants) (fig. 2) et de s’adapter à la situation clinique ce qui constitue un avantage indéniable dans le domaine de l’odontologie pédiatrique (fig. 3).
Angulateurs et porte-récepteurs
La standardisation des clichés et des différentes incidences doit être la règle. Elle permet de comparer les images et de suivre l’évolution d’une lésion dans le temps par exemple. L’utilisation d’angulateurs en imagerie intra-orale, que l’on peut nommer porte-récepteurs (porte-film, porte-capteur, porte-écran), garantit la reproductibilité des clichés, un meilleur centrage du faisceau primaire, une stabilité du récepteur en bouche, et des mesures proches de la réalité clinique (fig. 4).Tabliers, colliers
Les glandes salivaires et la thyroïde sont les organes à risque en imagerie odontologique. La thyroïde est l’un des organes les plus radiosensibles avant l’âge de 15 ans. Les glandes salivaires, quant à elles, moins radiosensibles, se trouvent par contre fréquemment dans le faisceau primaire, zone à risque maximale. Les colliers thyroïdiens (0,5 mm équivalent plomb) vont protéger le sternum et la glande thyroïde (fig. 4). Leur utilisation est recommandée, car la thyroïde se trouve régulièrement proche du faisceau primaire (9). Les écrans thyroïdiens (MACO X-ray™) sont des plateaux en forme de haricot de 0,5 mm d’épaisseur équivalent plomb, tenus par le patient par le biais d’une poignée et maintenus sous le menton contre le cou. Ils permettent également une protection de la thyroïde. Chez l’enfant et l’adolescent, les bénéfices de la protection des rayons X en utilisant un tablier (épaisseur comprise entre 0,25 mm à 0,5 mm équivalent plomb) s’avèrent relativement moins importants qu’en utilisant le collier thyroïdien dans le domaine de l’imagerie odontologique (10).PRINCIPALES INDICATIONS D’IMAGERIE CONVENTIONNELLE
Le principe de justification correspond à la confirmation argumentée de l’indication clinique et du choix de la technique d’imagerie (6). Certains auteurs ont montré les bénéfices apportés par le suivi des recommandations dans le cadre de la détection de lésions carieuses (11, 12, 13). De manière générale, pour répondre aux recommandations, le praticien doit identifier les patients nécessitant une radiographie dans un contexte clinique particulier tout en optimisant l’exposition aux rayonnements ionisants en la maintenant à un niveau le plus faible possible sans nuire à la qualité diagnostique de l’image (14). Si une radiographie n’est pas supposée modifier le diagnostic, le plan de traitement, ou amener une information complémentaire, elle ne doit en aucun cas être réalisée (14). L’essentiel ne doit pas être occulté, à savoir une qualité de radiographie suffisante (fig. 5) et un diagnostic de qualité. Enfin, le consentement du patient ou des parents doit être obtenu avant de réaliser tout cliché (6).Détection des lésions carieuses
Pour détecter les stigmates d’une éventuelle maladie carieuse, différentes méthodes de diagnostic, conventionnelles ou plus modernes, existent (16) : • l’examen visuel : il consiste à observer les tissus nettoyés et séchés, de préférence avec des moyens de grossissement, • la perception tactile par sondage : elle est à proscrire aujourd’hui, pouvant entraîner des lésions irréversibles au niveau des tissus déminéralisés ou une contamination de certains sites, • la radiographie : le cliché de choix demeure dans la plupart des cas le cliché rétrocoronaire dont le terme anglo-saxon est bite wing (17), • la fluorescence laser : elle fournit des indications diagnostiques qualitatives ou quantitatives selon les systèmes employés (SoproCare®, Acteon®/DIAGNOdent®, Kavo®/ QLF™), • la transillumination par fibre opti-que : son appréciation reste relativement subjective et demeure peu fiable pour les lésions amélaires, • les systèmes électriques. Selon les cas, certaines méthodes auront une meilleure sensibilité, et d’autres une meilleure spécificité. La radiographie rétrocoronaire, associée à l’examen visuel, demeure encore aujourd’hui une méthode efficace de dépistage de la maladie carieuse. Elle renseigne également sur le stade physiologique d’une dent temporaire, le degré d’immaturité d’une dent permanente, ou encore les conséquences pulpo-parodontales d’une lésion carieuse. Ces informations vont conditionner certaines thérapeutiques. Néanmoins, si l’on prend le cas des lésions occlusales amélaires en denture temporaire par exemple, le DIAGNOdent®, associé à l’examen visuel, s’avère plus efficace que la radiographie (18)… Quelle que soit la denture, l’évaluation du risque carieux, qualifiant le risque carieux d’élevé ou de faible (19, 20), permet d’évaluer l’intervalle de temps minimum nécessaire entre deux bilans rétrocoronaires (tableau 1).En denture temporaire
En denture temporaire, les clichés rétrocoronaires sont indiqués chez les enfants à risque carieux élevé de moins de 5 ans, en particulier pour la détection des lésions proximales des secteurs latéraux. Ils sont renouvelés avec un intervalle de 6 à 12 mois (6, 14, 21). Lorsque le risque carieux est faible, en présence de diastèmes permettant un examen visuel direct, la réalisation de ces clichés n’est pas indiquée. Elle le devient avec un intervalle d’au moins un an sans diastèmes (14). À l’âge de 6 ans, la fermeture des diastèmes inhérente à l’éruption des premières molaires permanentes augmente le risque de lésions des faces proximales des dents temporaires et implique la réalisation de clichés rétrocoronaires (21). Ce type de cliché permet d’observer, avec la meilleure incidence sur une seule image à la fois, les couronnes d’un groupe de dents maxillaires et du groupe de dents antagonistes mandibulaires. Dans le cadre précis de cette indication, un seul cliché rétrocoronaire suffit le plus souvent par côté exploré alors qu’il aurait fallu deux clichés si des incidences rétro-alvéolaires avaient été utilisées (fig. 6 a à g). Cependant, en présence de lésions sévères (ICDAS 6 voire 5), un cliché rétroalvéolaire est préférable.En denture mixte et adulte jeune
En denture mixte comme en denture définitive chez l’adolescent, les clichés rétrocoronaires postérieurs sont réalisés au moins une fois par an en cas de risque carieux élevé (8, 14). En l’absence de maladie carieuse, ces examens sont recommandés au moins tous les 2 ans en denture mixte et au moins tous les 3 ans en denture adulte jeune (14). L’examen rétrocoronaire généralement réalisé dans le cadre du dépistage de lésions carieuses proximales peut permettre la mise en évidence d’éventuelles lésions carieuses dentinaires occlusales ou caries cachées (lésions ampullaires) siégeant sous un émail a priori sain ou sous des sillons légèrement infiltrés (8). L’orthopantomogramme présente, quant à lui, une capacité diagnostique moins élevée pour le dépistage des lésions carieuses. Néanmoins, quelle que soit la denture, il pourra être indiqué dans les cas de maladie carieuse sévère atteignant un nombre élevé de dents (9).Traumatologie
En traumatologie, l’examen complémentaire radiographique s’impose pour des raisons diagnostiques, médico-légales, de planification thérapeutique, et de suivi (22). L’ensemble des dents de la région traumatisée doivent être radiographiées même en l’absence de lésion traumatique (recherche d’éventuelles fractures radiculaires). Il permet de conserver un ou plusieurs clichés qui serviront de référence avant d’entamer un suivi qui sera à la fois clinique et radiologique. La fréquence des contrôles sera fonction de l’âge et du type de traumatisme. Si des guides des examens radiographiques à réaliser en fonction des types de traumas existent, il est nécessaire d’adapter ces schémas aux conditions cliniques observées. Examens d’imagerie réalisés au fauteuil en denture temporaire (tableaux 2 et 3)Les traumatismes en denture temporaire sont plus nombreux qu’en denture permanente (fig. 7a). L’examen radiographique permet de préciser l’étendue et la sévérité des lésions, le stade physiologique des dents traumatisées, et leurs rapports avec les germes des dents permanentes (23). Différentes incidences pourront être utilisées : le cliché rétroalvéolaire (fig. 7b et c), le mordu occlusal (généralement bien accepté) (fig. 7d), le cliché latéral (fig. 7e), et la radiographie des tissus mous lorsque la présence de corps étrangers ou de fragments dentaires est suspectée au niveau des lèvres (9, 23, 24).
Examens d’imagerie réalisés au fauteuil en denture permanente (tableaux 4 et 5)
Place des autres examens d’imagerie conventionnelle 2D
La région incisive, siège de la majorité des traumatismes dentaires, est souvent mal identifiée sur les clichés panoramiques dentaires. Ces derniers ne permettent pas de visualiser les dents éventuellement déplacées en dehors des arcades. L’orthopantomogramme est, par ailleurs, difficile à réaliser avant l’âge de 4 ans. Il apparaît réellement indiqué dans les cas de chocs frontaux mandibulaires (à la recherche de fractures des régions condyliennes), de traumatismes étendus dans la région maxillo-faciale, ou lors de suspicion de fractures osseuses (9, 24). Les incidences conventionnelles extra-orales cranio-faciales de première intention (telle l’incidence face basse – bouche ouverte pour la région condylienne par exemple…) sont devenues aujourd’hui, pour la plupart, obsolètes. Étant trop peu contributives, la Haute Autorité de Santé (HAS) préconise de les remplacer avantageusement par l’imagerie 3D (29). Anomalies dentaires, phénomènes de dentition, et perturbations du développement dento-facial Le développement harmonieux des bases osseuses et des dentitions, aussi bien fonctionnel qu’esthétique, est évalué par l’examen clinique de l’enfant ou de l’adolescent. Des examens complémentaires d’imagerie peuvent être indiqués en cas de perturbations de ces processus physiologiques ou en cas d’anomalies. Dans tous les types de denture, l’identification des anomalies dentaires d’éruption, de nombre (de dents, de racines), de morphologie (coronaire ou radiculaire), ou de position (dent ectopique) se fait via l’imagerie intra-orale ou par le biais d’un orthopantomogramme, complété le cas échéant par un cliché occlusal. En denture mixte, la réalisation d’un orthopantomogramme de contrôle pour vérifier l’absence d’agénésie dentaire et anticiper un problème orthodontique est indiquée vers l’âge de 8 ans (8, 21). Néanmoins, certains examens ne doivent pas être systématisés, et seule la synthèse des données individuelles du patient doit guider le praticien et l’orienter vers la réalisation éventuelle de clichés radiographiques (8, 14). Prenons l’exemple de l’évolution des canines permanentes maxillaires. Les prescriptions systématiques d’examens d’imagerie à un âge fixe pour surveiller l’éruption de ces dents ont souvent été source de débat entre praticiens favorables et détracteurs. Néanmoins, les radiographies de routine ne montrent pas suffisamment de bénéfice pour être justifiées (30). Seulement environ 5 % de la population présente une anomalie de développement, ce qui ne peut justifier un examen systématique. L’éruption de ces dents doit être évaluée en priorité selon des critères cliniques. Les radiographies ne seront réalisées qu’en fonction d’indications individuelles (8). Si ces canines ne peuvent être palpées à l’âge de 10 ans ou si une position ectopique est suspectée, l’examen d’imagerie sera alors indiqué (31). Dans le cadre d’un traitement orthodontique, la téléradiographie initiale permet de réaliser une évaluation céphalométrique. Elle s’inscrit en complément d’un cliché panoramique en fin de denture mixte ou en denture adulte jeune (21). Sa justification repose sur la sommation de plusieurs conditions (fig. 8) (32, 33).Chaque item est important à valider avant d’envisager la réalisation de l’examen. Si l’hygiène bucco-dentaire d’un adolescent, par exemple, s’avérait très déficiente, la téléradiographie et a fortiori le traitement orthodontique seraient injustifiés. Le non-respect de cette condition peut conduire à la réalisation de clichés inutiles d’une part, et à des échecs thérapeutiques d’autre part (fig. 9).
IMAGERIE SECTIONNELLE EN ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE
L’imagerie sectionnelle, encore dénommée imagerie 3D ou imagerie tridimensionnelle, regroupe aujourd’hui essentiellement la tomodensitométrie (CT) et la tomographie à faisceau conique de la face (CBCT ou cone beam CT). Ces examens sont encore considérés aujourd’hui comme des examens de seconde intention, qui font suite à des explorations préalables conventionnelles, pour l’instant nettement moins irradiantes et souvent suffisamment contributives. Une gradation des examens en fonction de la dosimétrie croissante est nécessaire.Caractéristiques et choix des différents dispositifs
Les appareils d’imagerie 3D permettent, suite à une acquisition primaire d’un volume, de reconstruire dans la majeure partie des plans de l’espace des images dans un rapport dimensionnel proche de 1/1 (fig. 10a et b).Par cette technique, on s’affranchit des superpositions inhérentes à l’imagerie conventionnelle 2D, pouvant parfois concourir à des erreurs diagnostiques (35). Néanmoins, face à l’évolution technologique des derniers appareils CBCT, permettant d’obtenir des images de plus en plus qualitatives pour une dosimétrie se réduisant toujours plus, on peut se demander si à terme les examens 3D issus de certains appareils ne pourront pas être considérés comme des examens de première intention. Cette question pourra être soulevée le jour où les performances dosimétriques de ces machines auront rejoint celles des appareils d’imagerie conventionnelle, ou que l’écart dans la qualité de l’information diagnostique obtenue soit incomparable pour un écart dosimétrique négligeable…
L’essor du CBCT ne semble plus avoir de limites à ce jour. Les investissements en termes de recherche et développement sont importants au niveau des concepteurs, et sont la traduction de la révolution en route. Grâce à cette technologie, l’avenir sera 3D, sous réserve d’une dosimétrie maîtrisée. Cependant, il faut prendre conscience qu’il n’y a pas un cone beam, mais des cones beams, selon les termes de Cavézian et Pasquier (36). Les appareils diffèrent entre eux en fonction de différents critères pouvant influencer les résolutions en densité et spatiales (37). Parmi ceux-ci, nous noterons les critères plus spécifiques à l’odontologie pédiatrique :
• l’association possible avec des appareils panoramiques et/ou téléradiographiques, ce qui donne naissance à des appareillages que l’on dit hybrides,
• la position du patient lors de l’examen (debout, assis, ou allongé, ce qui présente un intérêt en cas de sédation légère),
• la taille du champ d’exploration ou FOV (Field Of View) distinguant les grands champs (au-delà de 15 cm), des champs moyens (entre 10 et 15 cm), et des petits champs (inférieurs à 10 cm). Dans le domaine pédiatrique, les petits et moyens champs semblent amplement suffisants. L’évolution dans ce domaine est tournée vers des systèmes multichamps permettant de choisir les caractéristiques du FOV en fonction de la problématique clinique,
• la durée de l’examen permettant d’obtenir les données brutes, ce qui détermine la fréquence et l’intensité des artefacts dits cinétiques. Chez l’enfant, en particulier lors d’une coopération déficiente, ce critère peut avoir des conséquences non négligeables sur la qualité des images obtenues et sur la dosimétrie, car cela oblige parfois à refaire l’examen sans garantie de résultat,
• la susceptibilité aux artefacts métalliques, qui demeure cependant moindre par rapport aux examens tomodensitométriques (de meilleures images sont obtenues avec le CBCT chez les enfants présentant des couronnes pédiatriques préformées ou des mainteneurs d’espace fixes),
• les performances dosimétriques, très significativement variables en fonction des appareils, constituant un critère prépondérant pour toutes les catégories de patients et a fortiori chez l’enfant ou l’adolescent (38).
Les reconstructions tridimensionnelles n’ont qu’un but didactique. Aucune mesure ne doit se faire sur ces images. Elles permettront simplement de mieux visualiser une situation clinique, de donner des explications claires au patient (fig. 11b).
La fonction de seuillage permettra, en jouant sur la densité des structures, de dégager les éléments dentaires par rapport à leur structure alvéolaire par exemple (fig. 12).
Indications de l’imagerie sectionnelle
Tomodensitométrie
L’exploration tomodensitométrique d’un enfant ou d’un adolescent représente l’examen d’imagerie dento-maxillo-faciale le plus irradiant. Des protocoles low dose ou ultra low dose sont appliqués aujourd’hui permettant une réduction significative de l’irradiation. Même si les clichés obtenus subissent une augmentation du bruit, cela n’influe pas sur la qualité diagnostique de l’image (fig. 11a et b). L’idée étant toujours, pour un même appareillage, non pas d’obtenir la meilleure image possible, mais d’acquérir une image ayant une qualité suffisante pour poser le diagnostic. La problématique qui se pose pour ce type d’examen concerne les structures de radiologie qui ne sont pas à exclusivité pédiatrique. En effet, il est systématiquement nécessaire d’adapter les réglages de l’appareillage scanner aux caractéristiques du jeune patient ; or ceci peut s’avérer plus difficile pour une structure mêlant patients adultes et enfants sans une organisation spécifique des rendez-vous (22). L’attribution récente d’une nomenclature pour l’examen tomographique à faisceau conique de la face permet aujourd’hui de réduire le nombre d’examens tomodensitométriques chez le jeune patient qui étaient réalisés préférentiellement pour des motifs économiques, l’examen scanner étant pris en charge depuis longue date. Seuls, les indications et le contexte clinique doivent guider la prescription de ce type d’examen. Chez l’enfant, il est principalement recommandé dans le cadre de pathologies des tissus mous ou de tumeurs malignes. Lors de traumatismes maxillo-faciaux complexes, les stratégies radiologiques favorisent une information élargie aussi bien sur les structures dento-alvéolaires qu’osseuses. La tomodensitométrie sera également fréquemment utilisée dans ces cas, comme dans le cas de patients polytraumatisés.Cone beam CT
Au niveau des indications des CBCT, on se cantonne à l’analyse des tissus de haute densité sous réserve d’une dosimétrie réduite effective : dent, atmosphère péridentaire, os, paroi des sinus, contenu des sinus et calcifications des parties molles en général. Au niveau endodontique, l’analyse d’une morphologie radiculaire atypique, le nombre de racines ou de canaux, l’évaluation tridimensionnelle d’une lésion périapicale, la visualisation de fêlures ou de fractures en traumatologie, les résorptions internes ou externes, sont anticipés grâce aux CBCT (fig. 13a et b) (40).CONCLUSION
L’examen de radiodiagnostic s’avère souvent très informatif et contribue fréquemment au diagnostic en odontologie pédiatrique. Cependant, les caractéristiques de ces jeunes patients en font la population la plus à risque vis-à-vis des rayonnements ionisants. Le rapport bénéfice/risque doit par conséquent être systématiquement évalué avant un éventuel cliché. Les principes de justification des actes et d’optimisation des procédures doivent être appliqués. La gradation dans l’indication des examens de première et de seconde intentions doit être pour l’instant respectée même si les performances dosimétriques de certains appareils d’imagerie 3D laissent peut-être augurer d’un avenir différent. Article publié dans le numéro 2 de juin 2014 de Réalités CliniquesVous avez aimé cet article ?
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À propos des auteurs
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Les tumeurs bénignes et les pseudo-tumeurs non épithéliales de la muqueuse buccale sont nombreuses mais de fréquence variable. Selon leur fréquence, on distingue :
- celles très fréquentes : le nodule d’hyperplasie fibro-épithéliale (NHFE), jadis diapneusie, les épulis et l’hyperplasie fibro-épithiale sous-prothétique ;
- celles fréquentes : le granulome à cellules géantes périphérique, la tumeur à cellules granuleuses (tumeur d’Abrikossoff), le lipome ;
- celles peu fréquentes : l’angioléiomyome, le schwannome, le neurofibrome, le névrome traumatique ;
- celles rares : le fibrome, le fibrome à fibroblastes géants, le myxome, la tumeur fibreuse solitaire, la fasciite nodulaire, le neurinome circonscrit solitaire ;
- celles très rares : le myofibrome, l’histiocytofibrome bénin, le fibrome scléreux (collagénome storiforme)…
Il est généralement facile de reconnaître un épulis ou un NHFE en raison de leur fréquence, de leur siège et de leur aspect. Toutefois, ce dernier peut avoir une localisation inhabituelle et le diagnostic clinique devient alors souvent difficile comme pour les autres tumeurs bénignes et les autres pseudo-tumeurs non épithéliales.
Cas 1 : Nodule d’hyperplasie fibro-épithéliale (NHFE)
Motif de la consultation
Patient de 60 ans, qui a consulté sur les conseils de son médecin traitant pour une tumeur du plancher buccal.
Histoire de la maladie
Le patient reconnaissait que cette tumeur était présente depuis au moins 2 ans. Il l’avait découverte avec sa langue. Comme elle n’était ni douloureuse ni gênante, avant de signaler son existence à son médecin, il l’avait longtemps banalisée car elle n’augmentait pas de taille.
Interrogatoire
Le patient était en bonne santé et n’avait pas d’antécédents médico-chirurgicaux. Il n’avait jamais fumé et il avait une consommation d’alcool occasionnelle.
Examen clinique
Sur le plancher buccal antérieur droit, on observait une tumeur pédiculée, oblongue, de 9 x 5 x 4 mm, de consistance élastique. Elle implantait au centre du plancher du plancher buccal antérieur droit. Devant ce tableau clinique, il n’était guère possible d’évoquer un diagnostic.
Examens paracliniques
L’examen histopathologique de la pièce d’exérèse a montré qu’il s’agissait d’un nodule revêtu d’un épithélium malpighien, parakératinisé, mince, avec des crêtes épithéliales raccourcies, focalement absentes. Son centre était constitué par du tissu conjonctif fibreux dense, contenant des vaisseaux à paroi fine. On notait la présence en un point d’un petit amas de lymphocytes qui pénétraient les assises épithéliales profondes. Cet aspect était assez caractéristique d’un nodule d’hyperplasie fibro-épithélial de grande taille et de localisation inhabituelle.
Synthèse
• Le NODULE D’HYPERPLASIE FIBRO-EPITHELIALE (NHFE) représente la tumeur buccale la plus fréquente. Le NHFE était connu jadis sous le nom de diapneusie, terme dérivé du grec signifiant « aspiration à travers », car cette pseudo-tumeur était considérée comme secondaire à un tic d’aspiration à travers un espace dans l’arcade dentaire (diastème, extraction non compensée, malposition) ou à travers l’espace de repos entre les deux arcades dentaires ; dans ce cas, les lésions peuvent être multiples. Le NHFE siège alors en regard de cet espace qui modèle sa forme.
Quand il n’y a pas d’espace dans l’arcade dentaire, le rôle de l’aspiration n’apparaît pas toujours aussi évident. Comme le NHFE siège presque toujours sur la ligne occlusale, quelle que soit sa localisation (bords de la langue, lèvre inférieure, joues), les dents jouent très certainement un rôle direct dans le développement des NHFE. Le NHFE serait donc une lésion secondaire à une agression traumatique répétée, ce qui expliquerait d’éventuelles localisations hors de la ligne occlusale. On comprend mal ce qui peut favoriser le développement d’un NHFE en dehors de ces localisations habituelles. Le traitement est chirurgical mais le NHFE peut récidiver si le facteur ayant permis son développement persiste.
CAS 2 : Fibrome scléreux ou collagénome storiforme
Motif de la consultation
Patient de 53 ans, qui est venu consulter sur les conseils de son médecin traitant, pour une tumeur du plancher buccal.
Histoire de la maladie
Ce patient n’avait aucune notion de l’existence de cette tumeur qui a été révélée récemment par une douleur en rapport avec l’ulcération présente à sa surface.
Interrogatoire
Ce patient était un ancien alcoolique, sevré depuis 4 ans, qui souffrait de violentes migraines, traitées par divers médicaments et par l’oxygénothérapie. Il avait subi une thyroïdectomie pour un cancer de la thyroïde en 2004.
Examen clinique
Sur le plancher buccal antérieur droit, on observait une tumeur pédiculée, arrondie, de 12 mm de diamètre, s’implantant sur le versant droit du frein de la langue et l’ostium du canal de Warthon. Cette tumeur, de consistance ferme, comportait dans sa partie antérieure une ulcération superficielle, d’aspect chronique, probablement d’origine traumatique.
Examens paracliniques
Il s’agissait d’un nodule recouvert par un épithélium muqueux hyperplasique avec une ulcération superficielle. Le stroma comportait des remaniements fibreux importants, bien soulignés par la coloration de Miller : les fibres collagènes épaisses, à disposition irrégulière, associées à une prolifération de cellules rondes ou allongées, avaient superficiellement une architecture storiforme, avec de nombreux vaisseaux disposés en tous sens. En profondeur, il y avait une zone de tissu myxoïde très pauvre en cellules, bleu Alcian positive ; les importants dépôts de mucine étaient bien soulignés par la coloration au fer colloïdal. À l’immunohistochimie, on notait la présence d’assez nombreux histiocytes positifs pour le CD68 et le Facteur XIII ; l’AML soulignait les vaisseaux, le CD34 marquait le collagène et les vaisseaux.
Synthèse
• Cette tumeur du plancher buccal était constituée par un FIBROME SCLEREUX ou COLLAGENOME STORIFORME. Il s’agit d’une tumeur cutanéo-muqueuse bénigne, rare, qui touche les adultes jeunes ou d’âge moyen, un peu plus souvent les femmes. Le fibrome scléreux se traduit par une petite papule ou un nodule fibreux, bien limité, indolore, ayant une croissance lente. Il siège principalement sur le visage et les membres, parfois sur le thorax et le cuir chevelu, exceptionnellement sur la muqueuse buccale et le lit unguéal. Sa description princeps a été réalisée par Weary et al. en 1972, à partir d’une tumeur linguale chez un sujet atteint d’un syndrome de Cowden. Dans ce syndrome, les fibromes scléreux sont habituellement multiples, alors qu’en dehors de ce syndrome, ils sont isolés. Cette tumeur est due à une prolifération de fibroblastes qui synthétisent de façon excessive du collagène de type I.
Les fibres de collagène sont épaisses, vitreuses et alignées en faisceaux parallèles selon une architecture storiforme. La coloration par le bleu Alcian met en évidence une zone de tissu myxoïde pauvre en cellules. Le traitement est chirurgical. Chez ce patient, bien que le fibrome scléreux soit unique, on observait d’autres éléments caractéristiques d’un syndrome de Cowden méconnu : nombreuses papules fibreuses sur les gencives, de petite taille, à la limite de la visibilité, cancer de la thyroïde, céphalées en rapport avec une maladie de Lhermitte-Duclos.
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Pathologies de la muqueuse
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